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一、台湾全民健保的制度模式
台湾地区从1995年3月1日正式开始实施全民健康保险，至今已有十余年之久。其制度模式主要有如下特点：
1.中央集权的单一公营体制。在台湾的全民健保体系中，中央健康保险局是整个健保运作的具体承担者，充当保险人的角色。健保局总局综合管理全局业务，负责业务制度规划、督导、研究发展、人力培训、信息管理等。健保局总局下设6个分局，直接办理承保业务、保险费收缴、医疗费用审查核对及特约医疗机构管理等业务。在台湾，负责监督全民健保运作的机构有：负责监督保险业务的“全民健康保险监理委员会”、负责审议各项争议的“全民健康保险争议审议委员会”、负责协议与分配健保年度所需医疗费用总额的“全民健康保险医疗费用协议委员会”。这三个监督机构同健保局总局一起，向上对“行政院卫生署”负责，构成了全民健保的行政体系。[1]
2.全民强制纳保。在台湾“全民健康保险法”中规定，在台湾地区设有户籍满4个月以上，都必须参加全民健保。此外，领有台湾地区居留证件的外籍人士，在台湾居留满4个月，也应该参加健保。可见，台湾全民健保是一种强制性的社会保险。被保险人依其职业类别与所属投保单位，共分为6大类：第1类为公营事业机构公务或公职人员，私立学校教职员，自营作业主和雇主；第2类为职业工人，外雇船员，自营作业和雇主；第3类为农民和渔民；第4类为军人眷属；第5类为低收入户；第六类为荣民(指早期的退伍军人)、荣眷等。投保者中有职业者应通过所属单位投保，没有职业的可通过乡(镇、市、区)公所投保。
3.保险费收缴以薪资为依据。在台湾全民健保中，保费收入是健保资金的主要来源。具体由三部分负担：一是被保险人缴纳的保险费；二是被保险人所在单位(雇主)为被保险人所缴的保险费；三是“政府”为一些特定被保险人(第4类、第5类低收入户和第6类无职业荣民)所提供的补贴。在所有的保险对象中，除第4、5、6类保险对象以全体保险对象每人平均保险费作为计算基础，其他都以被保险人的薪资所得为计算基础。被保险人的资本所得，包括营利所得和财产所得，则未列入费基计算[2]。
4.自负盈亏的财务责任制度。为避免全民健保拖垮财政，台湾健保实行的是自负盈亏的财务制度，健保必须负责自身的财务平衡。为了健全健保财务制度，台湾制定了一些措施：第一，允许及时调整保险费率。健保法规定保险费率最高上限为6％，开办第1年为4.25％，至少每两年精算一次。根据精算的结果和财务收支情况，可以对费率加以调整。第二，提取安全准备金。为了避免医疗费暴增或因经济不景气、失业等原因导致的保险费收入减少和保险财务短期失衡，健保法规定每年应从保费收入总额中提取5％的安全准备金，以保证健保财务的稳健运行。
5.医疗费用部分负担制度。所谓的“部分负担”是指民众就医除了健保给付外，仍须自己负担部分医疗费用。推行部分负担制度，是为了强化患者的医疗成本意识及个人责任，避免医疗资源的不当使用。同时，为了避免因实施部分负担制度加重一些贫困民众的经济负担而影响其正常就医，又订立了免除部分负担的相关措施。免除项目包括重大伤病、分娩、预防保健、山地离岛、慢性病连续处方笺等，免除对象涵盖低收入者、职业伤病患者、结核病患者及3岁以下儿童等弱势群体。
6.保险医疗给付范围广。参加了全民健保的台湾民众，在缴交保险费并领取健保卡后就可享受范围非常广的保险医疗给付。不管是牙医、西医还是中医门诊、急诊、住院、生育、预防保健、家庭病房、精神病社区康复等医疗服务都涵盖在保险给付的范围内，民众从小感冒到住院手术或重大疾病，仅需要担负部分负担费用，其余皆为保险给付。
二、台湾全民健保的财务危机
台湾健保实施十余年来取得了全民纳保、民众满意度高、保障范围广、就医方便、保费低廉等成效。2000年，英国的《经济学人》在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标，将台湾地区列为第2名[3]。美国知名期刊《健康杂志》(Health Affairs)，也于2003年5月份专文论述台湾全民健保的成就，给予了高度的评价。但是，健保的财务问题却始终未能得到解决，财务危机屡屡爆发。依《南方周末》2006年4月6日报道，从1995年至今，台湾健保的财政支出一直处于入不敷出的状态：收入每年的增长率为4.58％，而支出的增长率则达到5.71％。安全准备金至2004年只剩78.5亿元(新台币)，健保面临着破产的危险[4]。
1.第一次财务危机(1999年～2000年)。如图1和图2所示，台湾健保开办的前3年，财务状况良好。每年的健保财务收入均大于支出，安全准备金也由1995年的371.44亿元(新台币，下同)上升到1997年的615.59亿元。但是，1998年财务支出急剧增长，而收入却增长缓慢，当年的健保财务支出比收入多了约15.6亿元，这一财务缺口由安全准备金来平衡。到1999年，健保财务失衡更加严重，爆发了第一次财务危机。这年财务逆差达210.03亿元，安全准备金一下子减少了35％，只剩389.96亿元。
针对第一次财务危机，台湾当局采取了一系列开源节流措施。开源措施包括：查核投保金额、中断投保开单、协助弱势寻求补助、争取代位求偿、公益彩券盈余分配及健康福利捐赠等。节流措施包括：防止医疗资源浪费、强化药品特材支付作业、查处医疗院所违规行为、落实医疗费用审查等。这些措施取得了一定的成效，到2000年健保财务状况有所改善，财务支出比上年有所减少，收入增加了203.64亿元，财务略微出现了盈余。[8]
2.第二次财务危机(2001年～2003年)。自2000年健保财务有所改善之后又爆发了第二次财务危机，财务缺口又开始加剧，直到2003年才有所缓和。这3年财务支出年平均增长速度为5.87％，而收入年平均增长速度只有5.76％，安全准备金逐年减少，到2003年只剩下82.8亿元。
为了应对这次财务危机，台湾不得不调整保险费率，于2002年9月把保险费率由4.25％调整至4.55％，提高健保收入。其次，全面实施总额预算制度，适度控制医疗费用增长。实施总额预算制度后，医疗费用得到一定的控制，年增长率在4～5％之间[9]。
3.第三次财务危机(2004年至今)。2003和2004年，由于医疗费用得到有效控制，加上调涨保险费率增加了健保收入，财务形势有所缓和，但依然是入不敷出，到2004年底安全准备金只剩下78.5亿元。2005年财务支出又开始大幅上涨，但财务收入却反而小降，使得财务缺口达650亿元，安全准备金变为负数。在现有费率制度下，按照健保的财务预算，未来5年健保财务缺口将进一步拉大，健保的财务危机将更加严峻[10]。
针对这次财务危机，台湾采取了包括长期和短期两套措施。短期措施主要是实施所谓的多元微调方案，包括投保金额上限由87600元调整至131700元、军公教投保金额由薪资的82.42％调整至87.04％、争取烟品捐赠及代位求偿收入及拉大小区医疗与大型医院门诊部分负担差距等。长期措施则是谋划推出二代健保规划，其目标是建立权责相符、财务收支平衡、扩大社会参与、提升医疗质量的健保制度。
三、台湾全民健保财务危机综合成因分析
(一)健保管理制度
1.中央集权的公营体制不利于健保的正常运作。台湾全民健保管理制度是一种单一的公办公营体制，这种管理体制存在不少弊端。首先，单一保险人体制缺乏多个保险人之间的竞争，无法发挥市场资源配置优势，降低健保自身的运营成本，同时也无法满足民众多层次的健康保险需求。其次，中央集权的公营体制容易使“政府”的角色定位错误，致使健保行政与业务不分。政府一般应担任监督者及仲裁者角色，而非执行者。但在台湾健保的组织体制中，中央健康保险局既是管理者又是保险人，身具承保、医疗机构特约管理、支付标准订定、医疗费用审查与核付等多重身份。这种角色定位错误破坏了健保的正常运作体制，造成健保运作制度的畸形发展。
2.支出与收入缺乏连动机制，财务预算难以平衡。在台湾健保体制下，财务收支预算分别由“监理会”和“费协会”负责，收支预算相分离。其中，“监理会”的主要职能是提供法规咨询、收入面的费率制定与监督等，而“费协会”的主要职能是在总额支付制度下负责健保财务的支出预算。由于“监理会”与“费协会”相互分立，使得收入与支出缺乏连动关系。如果“费协会”为了提升医疗服务质量而决定增加预算支出，而“监理会”却决定费率不动、其他收入也不增加，则两者之间会出现财务缺口。这种收入与支出预算相分离、权责不对等的机制，不利于健保财务收支平衡。
3.管理监督制度不健全，致使健保财产被侵吞。对台湾健保运作的监督主要由“监理会”负责。然而，由于“监理会”监督的无力，健保财产一直不断的被侵吞。台湾政客、医界与不法集团串通“吃健保”的丑闻，屡屡见诸报端。
(二)健保财务收入制度
1.保险费负担不公。首先，工薪阶层负担沉重。由于保险费费基以薪资所得而非实际所得计算，因而健保财务主要由工薪阶层负担。随着社会经济的发展，薪资所得占台湾民众总所得的比重逐渐降低(目前这一比例是55％)，而其他所得，比如资本所得，所占的比重却逐渐升高。这种情况使得依靠薪资所得的工薪阶层保费负担越来越重，而大量资本所得者，拥有着巨额收入却不需分担保险费，显失公平。另外，由于薪资收得占总所得的比重下降，客观上也使得健保财务收入增加的空间越来越小，影响健保财务平衡。
其次，保险费各类目之间负担差异较大。台湾健保把保险对象分为6类14目，各类目保险对象本人、雇主及政府负担比例各不相同，造成类目之间保费负担的差异。比如，第1类保险对象的公营事业人员，缴交保费时不必以全部薪资投保，而且有投保薪资的上限，保费负担比第2类保险对象大大减轻。另外，在第2类别保险对象里，职业工会会员保费负担比普通工人低，因而，很多被保险人纷纷以加人工会等方式来转移投保身份，以逃避高额保费[8]。最后，家庭成员多的保险对象负担更重。在台湾健保体制下，家庭成员多者，除了要为自己购买保险外，还要为家庭成员购买保险，一个人往往要同时负责好几个人的保费。这使得家庭成员多又以全薪投保的民众负担十分沉重，而单身又未以全薪投保的民众负担较轻。
2.保险费费率僵化。依据“全民健康保险法”的规定，健保财务可以对保险费率进行及时的调整，以维持财务平衡。从医疗保健支出占GDP比值来看，OECD国家平均每年支出在7％～9％，而台湾平均只有5.88％，因而相对于OECD国家，台湾保险费率还有一定的上调空间。但是，台湾健保自实行以来，费率也只调整一次，且幅度很小。这是因为在台湾特殊的政治体制下，要想通过上调费率来达成财务平衡，困难重重。首先，由于台湾特殊的政治环境，政治家的活动都是为选举服务。为了取得选民的支持，获得竞选的成功，政治家往往反对保险费率的调涨。其次，由于保费负担的不公，调涨保险费率也会受到民众的强烈反对，保险费率调涨举步维艰[12]。
(三)财务支出制度
1.总额支付制使民众健康受损。台湾全民健保实施之初医疗支付主要采用论量计酬制度，即按照医生提供的服务量、民众的用药量及住院天数等来计算健保的医疗给付。这种支付制度虽然方便医疗费用的计量，但是不利于对医疗费用的合理控制。为了多得健保医疗给付，医疗提供者往往增加服务量和用药量，民众也往往增加就医次数，导致医疗费用快速增长。随着第二次健保财务危机的爆发，台湾全面实施了总额支付制度。总额支付制度在控制医疗费用方面起到了一定的作用，但是由于其只在医疗供给方控制费用支出，并没有在医疗需求方进行合理的控制，使得民众的医疗需求仍然十分庞大，民众的医疗资源浪费仍然严重。在高涨的医疗需求面前，医疗提供者为了控制医疗费用在预算的总额内，就不得不降低医疗服务质量，从而使民众的健康受损。
2.药价黑洞蚕食健保收入。台湾健保药价黑洞每年都要蚕食几百亿的健保收入。所谓药价黑洞，是指健保局支付医疗院所交付保险对象(病患)的药品费用，与医疗院所实际购买价之间所产生的差价。据人民日报网络版香港2000年7月19日报道，台湾健保每年损失的药价黑洞达200亿元。为减少药价黑洞，从1999年到2002年，健保局共进行了3次药价调降，试图解决药价黑洞问题。结果这一措施收效甚微。因为在新的药价下，医院基于营运营利的现实考虑，会重新寻找可获取最大药价差的药品，以取代原先采购的药品。这样，不仅药价黑洞没有得到解决，民众的健康也受到了损害。
3.医疗资源浪费严重，促使支出急剧上涨。台湾虽然实行了总额支付制度，但是医疗资源浪费，还是十分严重。全民健保实施后，台湾人民变得“爱逛医院、爱拿药、爱检查”。据统计，台湾目前平均每人每年看病次数高达15.3次、药费占全部健保费1/4、门诊医疗花费占总医疗费6成以上。其次，医疗院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手术)可不割的，要割；可照(内视镜)可不照的，要照；可开(药)可不开的，要开”的浪费现象也屡见不鲜。由此可见，医疗资源浪费是台湾健保当前很重要的问题，导致了财务问题的日益恶化[13]。
(四)其他客观因素
台湾健保财务失衡原因错综复杂，除上述原因外，还有其他一些客观因素影响财务平衡。第一，台湾近年来经济发展不景气，财政日益恶化，企业纷纷外移，失业率上升，民众收入减少，使得健保保费收入锐减；第二，台湾人口的老龄化加剧了健保财务危机。随着台湾人口平均寿命的延长和出生率的下降，台湾人口老龄化非常严重。10年前65岁以上老人占总人口的5％，如今达到9.6％。人口老龄化使得健保医疗费用大幅增长，加剧了健保危机[14]；第三，医疗科技的日益进步和新药的不断开发，以及医疗给付范围的扩大，也都增加了医疗费用的支出。
综上所析，我们不难看到，台湾全民健康保险虽然取得了一系列的成就，但是也面临着严重的财务危机。由于台湾健保本身存在一系列制度上的缺陷，加上健保改革涉及到政治经济的诸多方面，因此，虽然每次健保财务危机爆发时，台湾都采取一系列的措施来挽救，但收效甚微，健保财务依然入不敷出。要达成健保的财务平衡，台湾就应该从健保的制度层面上做一番彻底而有效的改革。