湖南省人民医院急诊科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 探讨CRRT用于治疗横纹肌溶解症并发急性肾衰的疗效及配合的临床护理方法。 方法 对2013年2月至2015年2月期间在湖南省人民医院急诊科重症监护病房住院的11例横纹肌溶解症并发急性肾衰的病人进行回顾性分析，通过比较CRRT治疗前后的各项监测指标变化和恢复情况来评估治疗效果，并且由此总结相应的护理方法。结果 11例病人经过CRRT治疗和适当的护理，治疗后血液CK、Mb和Cr等指标对比治疗前均显著下降，10例病人治愈出院，1例病人死亡。结论 早期使用CRRT对于横纹肌综合征并发急性肾衰有很好的治疗效果，适当的护理可以增加疗效。改善预后。
【关键词】横纹肌溶解症；急性肾功能衰竭；连续肾脏替代疗法；护理
横纹肌溶解症是指各种原因导致的横纹肌损伤和细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出并进入外周血液和血液循环而引起的一系列器官和身体损害。临床表现常为肌肉肿痛、发热、全身无力、白细胞升高、水电解质紊乱、恶心呕吐、精神错乱等，重者可致急性肝肾损害、呼吸衰竭、DIC和多器官功能衰竭。急性肾功能衰竭是横纹肌溶解症最常见且严重的并发症之一。
2013年2月至2015年2月期间在湖南省人民医院急诊科重症监护病房住院并被确诊为横纹肌溶解症并发急性肾衰的11例病人进行了CRRT治疗和适当的临床护理，取得了满意的疗效，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
2013年2月至2015年2月两年期间，在我院急诊科重症监护病房住院并被确诊为横纹肌溶解症并发急性肾衰的病人共有11例，其中男性8例，女性3例，年龄在32～63岁之间，平均年龄为53.5岁，仔细分析病史，认真总结病因，其中热射病1例，蜂螫伤2例，动物（蛇）咬伤2例，运动过度1例，饮酒过量2例、严重创伤3例。
所有病人均符合横纹肌溶解症并发急性肾衰的诊断标准：①有相关病史并有不同程度的肌肉肿胀、肌无力和肌痛；②肌红蛋白尿和肌红蛋白血症；③血清CK峰值升高至正常值的5倍以上，或＞1000U/L。④高钾、高磷、低钙、代谢性酸中毒；⑤肾功能在48小时内突然减退，血肌酐升高绝对值＞25mmol/L，或较基础值升高50%。或尿量减少时间超过6小时，24小时尿量＜400ml[1]。
1.2治疗方法
1.2.1一般治疗 包括针对病人原发病进行治疗，去除横纹肌溶解的诱因，予以补充血容量、纠正水电解质紊乱，甘露醇利尿、抗氧化剂护肾、保肝、碱化尿液、输注新鲜血浆、氨基酸及维生素等对症支持治疗。
1.2.2 CRRT治疗 所有病人均予以连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）的模式。选取右股静脉或右颈内静脉为血管通路，留置14F双腔导管，注意放置的深度并妥善固定，右股静脉放置深度一般为24cm，而右颈内静脉为12.5cm。透析采用美国百特公司的透析机，使用碳酸氢盐置换液。血流量控制在200～250 mL/min，，透析时间起初每天一次，每次8～12小时，待病情稳定后可改为 每3天一次，直至病情好转。
1.3护理措施
1.3.1一般护理 要求病人卧床休息，保持床单整洁和房间通风，限制病人家属的探视次数。对于动物咬伤和蜂蜇伤的病人予以伤口护理，定期换药，保持创面干燥。予以口腔护理及尿管护理等。因为肌肉肿胀、疼痛和无力，病人害怕翻身或难于翻身，故极易造成压疮。因此，需要帮助病人定时翻身，动作一定要轻柔。同时还要预防肺部感染，鼓励主动咳嗽。注意保护性隔离，防止病人被病毒和细菌感染，因为感染会进一步加重横纹肌溶解。
肌肉疼痛是横纹肌溶解症的主要症状，横纹肌细胞代谢障碍可引起肌肉纤维变性和萎缩，病人常诉痉挛性剧痛，应注意病人疼痛的程度及发展趋势，横纹肌溶解的肌肉损伤一般在13-15小时损害最为严重，疼痛最为剧烈。[2]为缓解病人的疼痛，可遵医嘱给予止痛药物。护士协助病人翻身时避免拍背及按摩，以减少对病人肌肉的刺激而加重疼痛。护理操作宜集中，尽量减少肌肉注射，采用静脉置管技术减少反复穿刺带来的疼痛刺激。
横纹肌溶解症病人处于高代谢和负氮平衡状态，及时对病人进行营养评估并给予合理营养支持是降低并发症，促进组织器官恢复的关键。应根据生命体征的监测、皮肤弹性、24小时出入水量、血液浓缩和水电解质情况等来决定补液量和晶胶比例。在饮食方面，应限制摄入量，多予低钠、低钾、高热量、高维生素和优质蛋白质的饮食。无法进食的病人，可以通过静脉补充营养。
1.3.2 CRRT护理 在RRT治疗的整个过程中，护士操作和护理配合至关重要。病人因透析时间长，身体受限又无法帮助翻身，最好持续使用气垫床。护士应予以病人心电监护，严密观察病人意识、瞳孔、呼吸、心率和血压等情况，及时记录出入水量。注意留置的导管是否通畅，有无被血块堵塞，防止导管脱开或断裂。严格根据血液连续性净化的流程进行操作，针对每个病人的病情设置好参数。严密观察导管和滤器的颜色变化，如果发现颜色加深或分层，则提示有凝血的风险。观察透析机各项指数的变数，如指数值均有升高，则应及时调整抗凝剂量。
1.3.3心理护理 由于发病急骤并且伴随剧烈的肌痛，病人多出现焦虑、恐惧、担忧、情绪低落等不良心理。作为护理人员，需要向病人及家属讲解疾病的发病机制、疾病目前的发展情况、需要进一步实施诊断和治疗项目、以及在诊疗过程中病人及家属需要作出的配合、注意事项等。对病人给予及时疏导，提供心理支持，帮助患者属树立战胜疾病的信心，不断改善患者情绪，了解患者的需求，解决病人的困难。另外，娴熟的技术及高度的责任心可以赢得患者及家属的信任，消除顾虑，使患者积极配合治疗。
1.4 监测指标
分别于治疗前及治疗24h后采集静脉血检测肌红蛋白（Mb）、肌酸磷酸肌酶（CK）、肌酐（Cr）等指标的水平。
2 结果
11例病人接受CRRT治疗为56～200小时，平均治疗时间为125.1小时。其中，10例病人肾功能恢复正常，治愈出院，1例病人因继发多器官功能衰竭救治无效死亡。
观察CRRT治疗前后CK、Mb和Cr等指标的变化情况，将数据录入并采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。治疗前和治疗24h后病人CK、Mb和Cr等指标均采用配对 t检验进行分别比较，检验水准为 α＝0.05。
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结果显示，CRRT治疗24h后病人血中 CK、Mb和Cr等指标对比治疗前逐渐下降，各项指标前后比较，均P＜0.05，认为其差异具有统计学意义。
3讨论
横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RM）的病因十分复杂，常见原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱、极端体温、药物、毒物、自身免疫、感染等。常见的遗传相关因素有：肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒碱软酰基转移酶II缺乏等病因[3]。各种创伤性和非创伤性因素导致横纹肌细胞膜损伤或使肌细胞ATP耗竭，进而影响 Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Na+交换影响钠钾泵的功能而导致横纹肌溶解。约1/3横纹肌溶解症病人会并发急性肾功能衰竭。而在造成急性肾功衰竭的众多原因中，重症横纹肌溶解症约占5-15%。横纹肌溶解产生的大量肌红蛋白等物质对于肾脏的损害是导致急性肾功能衰竭的直接原因，其发生机制包括：堵塞肾小管、直接损伤肾小管和引起肾血管收缩及低血容量肾缺血对肾脏造成损伤等[4]。
CRRT（Continuous renal replacement therapy）连续肾脏替代疗法，是采用的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT的临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治等。目前，CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过（CAVH）、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、动静脉连续缓慢滤过（SCUF）、连续动静脉血液透析（CAVHD）、连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续动静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合（CVVH/DF-ECMO）、连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路（CVVH/DF-VVBP）等[5]。
研究表明，重症横纹肌溶解症的病人24小时内的死亡原因多为休克和高钾血症，而7-12天病人则多死于急性肾功能衰竭。而急性肾衰的发生与损伤肌肉的多少有关，尿Mb＞20mg/L或CK＞16000U/L，急性肾衰发生率显著增加。因横纹肌综合征致急性肾衰而死亡的病人CK多大于75000U/L。急性肾衰的发生还与病人早期的容量恢复密切相关，6小时内接受系统治疗的病人25%发生急性肾衰，而40小时以后才接受系统治疗者100%发生急性肾衰。所以，如发现有ARF的倾向，最好在6小时内实施CRRT治疗[6]，保证有效清除血液中的肌红蛋白及炎性介质等，改善急性肾衰的预后。
普通血液透析由于透析时间的限制，不可能清除体内持续产生的有毒物质，而且易出现低血压，更兼大多数患者还不宜搬动，其使用受到了限制。Mb17.5KD，普通血透无法清除，血液灌流、血浆置换和血液滤过可增加Mb清除[7]。因此，横纹肌溶解症致急性肾衰首选的治疗方案应为连续性血液滤过。连续性血液滤过有较好的血流动力学稳定性，总液体平衡及生化水平控制，在治疗过程中不会出现大的血压波动及水钠潴留的现象，不仅清除毒素和炎症介质，维持内环境稳定，还有助于清除 Mb，预防急性肾衰的发生和帮助肾功能恢复。
4结论
横纹肌溶解症并发急性肾衰病情凶险，发展迅速，一旦贻误治疗时机，将会大大影响疾病的预后。本结果显示采用CRRT治疗横纹肌溶解症并发急性肾衰的疗效是非常确切的。而加强基础护理和CRRT时护理对于增加CRRT的治疗效果，保证病人顺利恢复有着重要的意义。
参考文献：
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[3]廖湘平，王利民，李淑梅，等．连续性血液滤过治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的疗效［J］．医学临床研究，2006，23（7）：1136-1137.
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[7]张文，陈楠，陈晓农，等.横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭23例诊治分析［J］.中国危重病急救医学，2003，15（2）：73-75.
论文作者:田馨怡,黄文,刘思敏
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：横纹肌论文; 病人论文; 静脉论文; 血液论文; 肾衰论文; 小时论文; 滤过论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;