【摘要】目的：探析妊娠期高血压患者实施腰硬联合麻醉分娩镇痛的临床价值。方法：以2017年12月~2019年12月在我院行住院分娩的80例妊娠期高血压患者为主要对象，实验组和观察组各40例。实验组采用腰硬联合麻醉分娩镇痛，观察组采用常规分娩方式，对比两组患者镇痛前后平均动脉压变化情况、母婴结局影响、产痛的影响。结果：实验组镇痛后的平均动脉压变化均明显低于观察组，存在显著差异（P＜0.05）；实验组自然分娩比观察组高，中转剖宫产均低于观察组，两组第一产程、第二产程时间有显著差异（P＜0.05）。产后出血、新生儿窒息无明显差异（P＞0.05）。镇痛总有效率明显高于观察组，差异显著（P＜0.05）。结论：妊娠期高血压患者实施腰硬联合麻醉分娩镇痛更有利于患者血流动力学的稳定，缓解产妇患者的疼痛程度，缩短了产程，降低了剖宫产率，值得进一步推广应用。
关键词：妊娠期高血压；腰硬联合麻醉分娩镇痛
妊娠期高血压是妊娠期的常见合并症，不仅会影响患者的身心健康，同时也会影响围产儿的健康。妊娠期高血压与分娩结局有密切联系，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。相比于正常妊娠，产痛引起的应激反应可改变机体稳态，儿茶酚胺、内啡肽等应激激素的释放增加，加重血管内皮细胞损伤，并可使血压升高，加重产程中精神紧张及体力的消耗，因产痛，腹压增高引起的血压增高，诱发子痫、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等导致剖宫产率增加。因此，要选择适宜的分娩镇痛方法,腰硬联合麻醉分娩镇痛是妊娠期高血压患者首选的分娩镇痛[1]。现共选取80例患有妊娠期高血压的患者，旨在进一步研究和评价腰硬联合麻醉分娩镇痛的临床价值，详述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
现共选取本院80例患者，本次研究对象的纳入标准为 ：1）有妊娠期高血压患者（诊断标准[2]：妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-））2）单胎头位妊娠。3）有阴道分娩条件，并签署了知情同意书。排除标准：1)疤痕子宫。2）妊娠合并严重内外科疾病者。3）意识不清及有精神病患者。4）存在麻醉禁忌症等。所有患者均在我院接受住院分娩，纳入研究对象的时间段为2017年12月~2019年12月。实验组和观察组各40例/组。两组采用相同的血压控制和产程管理方式。实验组中：年龄最大者38岁，最小者21岁，平均年龄（28.03±4.12）岁；孕周为36-40周，平均（37.95±0.92）周，产次1-3次，平均产次（1.53±0.60）次。观察组中：年龄最大者38岁，最小者22岁，平均年龄（28.28±4.19）岁；孕周为36-40周，平均（37.99±0.79）周，产次1-3次，平均产次（1.50±0.60）次。通过对比，两组患者的一般资料相比无明显差异（P＜0.05＝，具备可比性。
1.2研究方法
实验组患者尊重个人意愿行腰硬联合麻醉。实施分娩镇痛时机于宫口开大2-3cm,开通静脉通道。选择腰椎L3-4行腰硬联合穿刺，蛛网膜下注射5ug/ml的舒芬太尼1ml，硬膜外向上置管3公分，接硬膜外镇痛泵。泵里面的配方是150mg罗哌卡因+40ug舒芬太尼，配到100ml生理盐水，设定每小时输注6ml,效果不好的时候，产妇或助产士自控单次追加6ml,每30分钟内只能追加一次。麻醉过程中动态监测生命体征及血氧饱和度。待分娩结束后拔除镇痛泵。
观察组患者实施常规分娩方式，动态监测生命体征及血氧饱和度。
1.3观察指标及评价标准
观察指标：（1）分别对两组患者镇痛前后平均动脉压进行测定，并对两组的平均动脉压情况进行组间对比分析，平均动脉压=(1/3收缩压+2/3舒张压)。（2）准确统计两组患者母婴结局影响，准确统计两组分娩方式、第一产程和第二产程时间、产后出血、新生儿窒息发生率。（3）对两组患者的疼痛总有效率进行明确统计和记录，并将两组患者的疼痛总有效率进行统计学处理。
评价标准[3]：分别对两组患者的疼痛程度进行评价，使用的评估工具为视觉模拟量表（VAS），VAS的评分范围为0~10分，7~10分表示疼痛剧烈、难以忍受，4~6分表示为中度疼痛感，1~3分表示为轻度疼痛感，0分代表无疼痛感，VAS得分越低，说明患者的疼痛程度越轻，镇痛效果越佳。镇痛总有效率 =（无疼痛感例数 + 轻度疼痛感例数）/总例数×100%[4]。
1.4统计学应用方法
应用 SPSS 24.0 统计软件对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数 ± 标准差（）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用 χ2 检验。P ＜0.05 为 差异具有统计学意义。
2结果
2.1对比两组患者镇痛前后的平均动脉压情况
镇痛前，两组患者的平均动脉压比无明显差异（P＞0.05）。镇痛后实验组平均动脉压均明显低于观察（P＜0.05），详见表1。
表1两组患者镇痛前后平均动脉压变化情况对比
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2.2两组患者产程、母婴结局比较
实验组第一产程和第二产程短于观察组，自然分娩比观察组高，中转剖宫产均低于观察组实验组。两组对比有显著差异（P＜0.05）。新生儿窒息、产后出量比对照组，无明显差异（P＞0.05），详见表2。
表2两组患者产程、母婴结局比较
组别 n 分娩方式 产后出血（例%） 新生儿窒息（例%） 第一产程(min)
第二产程(min)
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2.3对比两组患者临床镇痛效果比较
与观察组患者相比，实验组患者镇痛的总有效率较高， P ＜0.05。详见表3。
表3两组患者临床镇痛效果比较
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3讨论
疼痛是自然分娩中不可避免的，甚至贯穿在整个分娩过程中，不同产程的疼痛因素不同[5]，第一产程的疼痛通常是因为规律宫缩、子宫下段和宫颈的伸展机械性刺激所导致的。第二产程的疼痛是胎头压迫盆底组织、会阴膨胀牵拉、子宫收缩等因素导致的。疼痛可引起患者呼吸性碱中毒、氧解离曲线左移、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎儿氧供减少和氧耗增加。尤其妊娠期高血压患者，因为不能耐受疼痛，增加了患者机体中的儿茶酚胺、内啡肽以及肾上腺皮质激素等相关物质的释放，使产程中血压进一步升高导致不良反应的发生，从而增加了中转剖宫产率的发生[6-8]。实施腰硬联合麻醉是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法结合两者优点，麻醉药物起效迅速、药效持续时间长，能长时间地对患者的疼痛进行缓解，镇痛完善。缓解患者的应激心理，消除了紧张、焦虑等不良情绪，增加在自然分娩中的信心，从而提高了自然分娩率。本研究显示，妊娠期高血压患者的血压超出了正常范围，且受分娩疼痛的影响平均动脉压更高，相比于实施常规分娩，用腰硬联合麻醉分娩镇痛抑制了妊娠期高血压患者机体中的儿茶酚胺、内啡肽以及肾上腺皮质激素等相关物质的释放，进而实现控制血压，从而达到降压的目的。而采取常规分娩方式镇痛后的血压不降反而上升，这说明实施腰硬联合麻分娩镇痛更有利于患者分娩时的血压控制和预防并发症的发生。
陈文梅等人[9]研究显示实施腰硬联合麻分娩镇痛改善了宫颈和子宫血液供应，软化宫颈，松弛盆底肌肉，扩张宫颈。本文研究发现，实施腰硬联合麻醉避免剧烈疼痛消耗患者在产程中的体力，使患者能够在产程中得到充分休息，减少儿茶酚胺等激素分泌，避免循环系统波动过大，协调子宫收缩,放松盆底肌肉,有助于宫口扩大及胎头下降,从而缩短第一产程、第二产程时间，防止血压升高对胎盘血流减少，对母体氧耗增加。并且麻醉药物安全，罗哌卡因是新型酰胺类局麻药,有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点, 对中枢神经系统和心血管毒性较低,在胎儿脂肪中蓄积较少，子宫以及胎盘血流无明显影响，安全范围较宽，现阶段的研究结果都没有对胎儿与新生儿存在不良影响的相关报道[10-11]。实施腰硬联合麻分娩镇痛并不增加新生儿窒息与产后出血发生率。本研究中实验组在实施腰硬联合麻醉后出现胎儿一过性心动过缓数2例，予吸氧、改变体位后胎心率可恢复正常,分析其原因,可能为与交感神经阻滞水平过高有关[12]。虽然本次研究结果在很多方面体现出了腰硬联合麻醉分娩镇痛的优势与临床价值，但由于本次研究中纳入的病例数较少，研究时间跨度小，仍需要在日后的临床工作和临床研究中深入开展此课题，以获得更为准确的数据。
综上所述，采用腰硬联合麻醉分娩镇痛更有利于控制妊娠期高血压患者分娩时的血压，缩短了产程，降低了剖宫产率，没有增加产后出血及新生儿窒息率。但腰硬联合麻醉本身也会带来一定的副作用，比如出现低热情况[13]和增加产后尿潴留的发生率[14]。同时很多医护人员仍顾虑椎管内分娩镇痛导致的产后头痛、腰背痛、瘙痒、恶心呕吐、寒战等，但荟萃分析至今没有发现椎管内分娩镇痛增加了这些并发症。大量的研究证明，目前常用的椎管内麻醉，对大多数母婴是安全的，麻醉药物仅为剖宫产药物的1/5-1/10，因此，腰硬联合麻醉分娩镇痛可在产科临床上进一步推广应用。
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论文作者:石燕，尤海英，张晓萍，刘群英
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年3期
论文发表时间:2020/4/30
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