摘要：肝转移是结直肠癌患者死亡的主要原因。手术是治疗直肠癌肝转移最有效的方法，也是唯一可行的治疗方法。然而，对于如何进行精确的个体化治疗，包括化疗和手术的最佳时机和方法，一直存在争议。因此，如何通过多学科综合治疗组结直肠癌肝转移患者，术前检查结果进行综合评价，根据不同的目标治疗，病人可以分为不同的组，明确治疗的目的不同，选择合理的化疗和靶向制剂为病人治疗，确定手术切除的最佳时机是同一时期或阶段切除)，操作方式(切除范围)微创或剖腹手术的关键是提高肝转移性结直肠癌患者预后。
关键词：结直肠癌；肝转移；综合治疗；
1前言
肝是结直肠癌最重要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的关键和难点之一。在原发肿瘤根治性切除术后，在结肠直肠癌患者的诊断中，约15%~25%的患者在结直肠癌肝转移后，绝大多数(80%~90%)肝转移无法根治。结直肠癌肝转移是结直肠癌患者死亡的主要原因，未治疗的肝转移患者中位生存率仅为6.9个月，5年生存率接近0：肝转移病灶的生存期平均为35个月，5年生存率为30%~50%。研究表明，部分肝转移性病变患者可在治疗后切除。多学科综合治疗，因此，应通过财团(多学科小组，联合化疗)结直肠癌肝转移进行一个全面的评估，和个性化的治疗目标，开发适当的治疗和预防结直肠癌肝转移的发生和改善肝转移切除术率和存活率为五年。
2结直肠癌肝转移的诊断与随访
2.1结肠直肠癌肝转移的定义是基于最新的国际共识：同步肝转移是在结直肠癌诊断前或诊断过程中发现的肝转移。结肠直肠癌根治性切除后的肝转移被称为异源性肝转移(异位性肝转移，可分为“早期异体肝转移”和“晚期转移性肝转移”)。本指南旨在促进诊断和治疗策略的发展，并将在“结肠直肠癌诊断后肝脏转移”和“结肠直肠癌术后肝转移”方面进行描述。
2.2结直肠癌诊断肝转移
诊断结肠直肠癌患者，除了行血清CEA和CA19-9检查和病理分期的评估，应常规肝脏超声和(或)增强CT成像检查为了理解如有肝转移，疑似肝转移患者可以添加行血清AFP和肝脏MRI(1类证据，A级推荐)。PET-CT检查不建议作为一般建议，但在必要时可酌情使用(2a级证据，B建议)。当需要时，经皮穿刺活检的肝转移局限于应用(4种类型的证据，c级推荐)。在结直肠癌手术中，有必要对肝脏进行探查，以进一步消除肝转移，并可考虑术中活检(B级推荐)对可疑肝结节的检查。
2.3结肠直肠癌根治术后肝脏转移的监测
结肠直肠癌根治性手术后，患者定期随访了解肝转移的发生。(1)病历查询、体检、肝超声检查每3至6个月进行一次，每6个月至5年一次，每半年一次。(2)每隔3~6个月检测血清CEA和ca19-9标记，如适当，2年，每半年至5年一次(1级证据，A级推荐)，五年一次。(3)Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，建议每年在胸部、腹部、盆腔CT增强扫描，总共3~5年(1b类证据，年级推荐)，以后每隔1~2年。肝转移的患者应进行MRI检查，不推荐PET-CT扫描。(4)术后1年内应检查电子结肠镜检查。如有异常，应在1年内复查。否则，在手术后的第三年，每五年。如果患者年龄小于50，则应增加电子结肠镜检查的频率。对于无法完成结肠镜检查的患者，如果出现结肠直肠癌梗阻原因，第一个电子结肠镜检查应在手术后3~6个月内完成(1a级证据，A级推荐)。
2.4结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访
也应密切关注患者肝转移(R0)后肝转移的复发情况。(1)术前根据肿瘤标志物的增加，建议每3个月复查一次血清CEA和ca19-9，适当的肿瘤标志物，3~5年后每6个月随访一次(1级证据，A级推荐)，5年之后1次。(2)每隔3~6个月，在胸部、腹部及盆腔增强MRI、CT扫描、肝脏后每6~12个月，共计5年(1级证据，等级建议)，一年后。常规PET或CT扫描不推荐。(3)其他随访和频率的随访，是指原发性直肠癌根治性手术后的随访。
2.5结直肠癌及肝转移相关基因检测
（1）RAS检测：建议在所有结直肠癌肝转移患者中检测KRAS2、3、4exon和NRAS2、3、4外显子。RAS基因突变不仅具有一定的预后意义，而且是抗egfr的有效性的重要生物标志物(1a型证据，A级推荐)，直肠癌原发转移灶与转移灶无明显差异。(2)BRAF检测：建议在KRAS基因2的结直肠癌中检测结直肠癌肝转移，作为预后指标(1b类证据，分级推荐)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(3)UGT1A1检测：UGT1A1是irinotecan的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响酶的活性。比野生型UGT1A1、化疗对患者接受站，可能增加的风险Ⅲ度高于骨髓抑制和腹泻。
3结直肠癌肝转移的预防
3.1结肠直肠癌根治性切除术
迄今为止，根治性手术是治疗结直肠癌的最有效方法，也是预防肝转移的重要环节。(1)结肠癌根治手术范围包括所有的肿瘤，其两端足够的肠道，可能浸润周围组织和器官和电影之间的关系，主要供应血管和淋巴引流区域，根据肿瘤的具体操作方法和不同的网站，但都应该遵循的原则，完整结肠系膜切除。(2)直肠癌根治性手术的范围应包括所有肿瘤、大肠段以及可能浸润的周围组织和器官，以及相关肠系膜和淋巴结。下直肠肿瘤应遵循全肠系膜切除术的原则。(3)手术切除或切除时，术中检测可疑淋巴结。
3.2结肠直肠癌无肝转移和其他远程转移治疗的诊断
术前采用新的辅助治疗方法，对未通过影像学检测的小转移进行杀伤，并可以在根治性手术后将远处转移最小化。
3.2.1低结肠直肠癌新辅助治疗(注：高直肠癌，在肿瘤下缘12cm，新辅助治疗以结肠癌为基础)
3.2.2结肠癌新辅助治疗
新辅助治疗结肠癌，没有明确的循证医学的证据，对患者术前判断Ⅲ可以考虑肝动脉和肿瘤区域动脉灌注化疗，以减少发生肝转移，不应该经常推荐。
3.3转移性结直肠癌患者术中静脉化疗及腹腔化疗
在治疗方案上有一些令人鼓舞的数据，例如辅助辅助化疗，可以减少肝转移的发生率。然而，这一结果仍然需要进一步的临床研究证实，因此不建议作为常规方法，临床研究也可以考虑。
4结直肠癌肝转移的手术治疗
手术切除肝转移灶仍是治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，因此符合条件的患者应在适当的时间接受治疗。一些无法移除最初肝转移病变的患者在治疗后被转化为可切除的病变。
4.1手术适应症和禁忌症
4.4.1适应症
手术切除的标准是否在不断发展，但主要从以下三个方面来判断(证据2a，B类推荐)：(1)原址为结直肠癌，或有根治性切除：(2)根据肝解剖及病灶范围，切除肝转移灶(R0)，保留肝功能(肝脏残留量大于30%~50%)。(3)具有系统条件的患者不允许有不可切除的肝外转移，或只用于肺结节，而不是转移性病变的患者。
4.1.2禁忌
(a)结肠直肠癌的原发病灶不能切除：(2)未切除肝外转移的存在：(3)剩余肝容积不应足够：病人不能忍受手术。
4.2结直肠癌诊断时肝转移的手术治疗
据认为，肝转移病灶和原发性结肠直肠癌手术第一阶段的发病率和死亡率可能高于第二阶段。在初选结肠癌肿瘤治疗在同一切口或延长切口完成后肝转移灶切除，并选择一个第一阶段同步切除的基础上，但在两个切口(如直肠和乙状结肠癌)第一阶段同步切除不允许，但应该更小心。
5结束语
综上所述，外科手术的时间和手术方法的选择应该从主要病灶(地点，是否有出血，阻塞或穿孔)，转移(位置、大小、数目、与主要血管的关系)，病人的情况(身体和经济状况)和医院的医疗水平综合考虑，决定由MDT、病人及其家属共同决定。结合局部治疗方法，如海化疗、射频消融术、微波治疗等，实施个性化精准治疗，提高患者生存质量，延长患者生存时间。
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论文作者:关春莹
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/7
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