欧阳琴
（江苏省连云港市中国人民解放军第149医院神经外科? 江苏 连云港 222000）
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）19-0260-02
重型颅脑损伤患者死亡率高，致残率高，治疗及康复周期长，我科于2013-10-12收治1例创伤性重型颅脑损伤伴脑疝的患者，经积极治疗和精心护理，患者于2014-04-28日病情平稳出院，现报道如下：
病例介绍：
患者，男，55岁，因摔伤致头胸腹外伤1小时于2013-10-12日收入我科，急查CT示：1.两侧颞叶脑挫裂伤，脑肿胀，脑疝形成2.左颞骨及颅底骨折，左颞顶部硬膜外血肿（出血量>200ML）3.左肺挫伤，左侧多发肋骨骨折。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆查体：T36.5℃??P90次/分??R18次/分??BP190/120mmHg,昏迷，GCS计分3分，左侧瞳孔直径为8mm,右侧瞳孔直径4mm,对光反射均消失，左侧外耳道出血，颈强直，双侧膝反射.跟腱反射消失，布鲁辛斯基征阳性，双侧克尼格征阳性，双侧巴彬斯基征阳性，急诊在气管全麻下行左侧颞顶部开颅.脑内血肿清除.去骨瓣减压术+气管切开术，手术顺利，术中输血3.5个单位，术后患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射消失，给予抗感染，止血，脱水减低脑压，神经调节，白蛋白，营养支持等治疗，10-13日患者呼吸急促，复查胸部CT示：左侧液气胸。急诊在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，引出血性液200ml，11-5日查体：患者呈嗜睡状态，GCS计分7分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射迟钝，呼吸平稳，拔胸腔闭式引流管，11-14日GCS计分10分，拔除气管切开管，12-8日查体：患者神清，GCS计分12分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射稍迟钝，右下肢肌力III级，余肢体肌力II级。患者开颅去骨瓣减压术后101天，手术切口愈合良好，减压窗压力不高，于2014-01-22日在局麻下行左颞顶部颅骨缺损修补术（钛网），手术顺利，继续神经调节，营养支持治疗，适量功能锻炼，2014-04-24日查体：患者神清，GCS计分14分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射灵敏，右下肢肌力IV级，左下肢肌力III-级，双上肢肌力III级，能回答简单的问题，下床活动，继续功能锻炼，于04-28日患者病情平稳出院。
护理措施：
1.密切观察病情变化：
（1）意识状态：术后意识障碍的程度是反映病情轻重的重要标志，可通过唤醒，喊叫，疼痛刺激来判断患者意识障碍的程度。最常用的是格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人意识情况，即从睁眼反映，语言反映和肢体运动三方面来评估，最高分为15分，表示意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，8分以下为昏迷，分数越低则意识障碍越重。（2）生命体征：注意患者是否有两慢一高的情况，即脉搏慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高的现象，当体温>38.5℃及时采取物理降温。（3）瞳孔变化：注意观察双侧瞳孔是否一致，对光反射的灵敏度及眼球活动的变化。
2.体位和身体护理：
床头抬高15～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。定时擦拭患者身体，保持身体清洁，勤翻身，每2h翻身一次，勤按摩，保持床铺干净，整洁，避免皮肤连续受压时间过长，预防压疮发生。
3.头部引流管的护理：
将引流管及引流袋放置在头旁枕边，高度与头部创腔保持一致，保持引流管通畅，不可扭曲，牵拉，受压防止引流管脱出，密切观察引流液的颜色和量，患者外出检查时夹闭引流管，以防引流液逆流颅内引起感染。
4.气管切开的护理：
（1）气管切开48h内应注意呼吸情况及气管切口有无渗血，有无皮下气肿及皮下血肿，发现异常及时报告医师处理。（2）每日换药一次，切口敷料被血液及痰液渗湿应及时更换，防止切口感染。（3）随时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰动作轻柔，每次不超过15秒，防止损伤粘膜。（4）防止缺氧，每次吸痰前给予纯氧2分钟[1]。（5）呼吸道湿化，病室环境内保持一定的温湿度，套管口上覆盖有生理盐水浸湿的双层纱布，气管滴药，间歇滴入气管，速度不宜过快，雾化吸入每日3次。
5.颅骨缺损的护理
（1）避免去骨瓣部位直接接触硬物，翻身时动作轻柔，防止脑组织移位，随时观察缺损区情况，如膨出的大小，硬度，有无分泌物及脑脊液漏等，加强骨窗局部的观察与护理，防止感染。（2）当减压窗处于重度肿胀时应行健侧卧位，慎行患侧卧位。（3）注意骨窗的观察，骨窗张力的大小直接反应颅内压力的高低，一般我们根据接触感觉进行判断[2]。
6.胸腔闭式引流护理
(1)保持管道密闭性：水封瓶长管没入水中3～4cm,引流管低于患者胸部水平40～60cm，防止倾倒，防止液体测流，更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，严格无菌操作，防止逆行感染，空气进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。（2）观察引流，保持通畅：观察并准确记录引流液的颜色，量和性质，定时挤压引流管，防受压，扭曲和阻塞。密切注意水封瓶水柱波动情况，若波动幅度过大，提示可能存在肺不张；若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张[3]。
【参考文献】
[1]胡小婷，郭小琴.气管切开术后的重型颅脑损伤患者护理分析[J].临床护理，2014，（8）：237-238.
[2]赵方园，王静，吴羽琴，刘克洪.脑外伤去骨瓣减压术后病人护理[J].医药前沿，2013，（30）.
[3]陈雁.胸腔闭式引流护理的临床带教体会[J].教育与培训，2014，8（5）:304.
论文作者:欧阳琴
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/26
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