周戌 肖敏
（武汉市汉口医院甲乳胸外科 湖北 武汉 430010）
【摘要】 目的：分析甲状腺外科治疗后声音嘶哑原因，提高手术技巧，减少术后声音嘶哑并发症的发生。方法：对我院2008年1月至2015年1月进行甲状腺手术治疗后出现声音嘶哑12例临床资料进行回顾性分析。结果：甲状腺术后声音嘶哑原因包括喉返神经损伤和非喉返神经损伤引起。前者因喉返神经直接或间接损伤，部分患者可完全恢复，部分患者靠对侧声带代偿恢复。后者非喉返神经损伤因气管插管损伤所至，声音嘶哑可完全恢复。结论：甲状腺术后声音嘶哑需考虑喉返神经损伤和非喉返神经损伤，直视下气管插管，避免盲插、反复插管，减少对咽喉部的刺激，及术中依据病情，选择合适的手术方式和术中喉返神经的保护，可以减少术后声音嘶哑的发生。
【关键词】甲状腺外科治疗；声音嘶哑；喉返神经
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0075-02
近年来，因甲状腺疾病在外科就诊及手术的患者明显升高，其中以结节性甲状腺肿居多。甲状腺外科治疗后并发症主要包括，出血，声音嘶哑，声音低钝，手术后甲状腺功能减退，术后呼吸困难、窒息，手足抽搐，甲状腺危象等。对我院2008年1月至2015年1月进行甲状腺手术治疗后出现声音嘶哑12例临床资料进行回顾性分析，了解声音嘶哑原因，提高手术技巧，减少神经损伤并发症的发生。
1.资料
1.1 一般资料
2008年1月至2015年1月我科进行甲状腺手术487例，术前常规行纤维喉镜检查，双侧声带活动正常，术后出现声音嘶哑12例，发生率2.46%。其中男4例，女8例，年龄35～72岁，平均年龄54岁；行甲状腺单侧次全切除1例，双侧次全1例，单侧全切4例，单侧全切加对侧次全切除3例，单侧全切加对侧次全切除加中央区清扫3例；首次手术8例，再次手术4例；结节性甲状腺肿（伴有或不伴有囊性变）6例，结节性甲状腺肿伴灶性淋巴细胞性甲状腺炎2例，甲状腺腺瘤1例，甲状腺乳头状癌3例；术后即出现声音嘶哑10例，术后声音嘶哑进行性加重，4天后达高峰2例，声音嘶哑1周恢复1例，3周恢复1例，3-6月恢复2例，6月及以上恢复8例。
1.2 手术及麻醉方式
全组12例均采用全麻插管，首次手术切口选择胸骨上约1.5cm横行切口，长约5cm，横行切开颈阔肌，纵行切开颈白线，常规探查甲状腺两侧叶。再次手术切口选择原切口（原切口均为横切口），向两侧稍延伸，于气管前分离粘连，至甲状腺峡部，仅处理患侧，健侧不探查。术后甲状腺残腔常规放置引流管，由切口中心引出，持续负压吸引，48～72小时后拔出。
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1.3 结果
甲状腺术后声音嘶哑原因包括非喉返神经损伤和喉返神经损伤引起。前者因气管插管所至，术后出现声音嘶哑轻微，伴有咽痛，声音嘶哑逐渐加重，4～5天高峰，恢复时间快，1～3周可完全恢复。后者神经损伤包括神经钳夹、牵拉、刺激损伤，神经离断，其中神经钳夹或离断声音恢复靠对侧声带代偿，恢复时间6月以上，其中1例术中发现神经离断，行肉眼下神经吻合，声音6月恢复，行纤维喉镜检查患侧声带仍固定。神经牵拉、刺激可引起神经水肿，功能暂时丧失，表现为声音嘶哑，待水肿消退后，神经功能恢复，声音嘶哑完全恢复。
2.讨论
甲状腺手术开展至今已有很长时间，随着术者手术技巧与手术方式的不断改进，出血、感染等并发症已较少见。现代外科医师面临的甲状腺术后并发症主要是喉返神经和甲状旁腺的损伤，其中最常见的并发症就是喉返神经损伤[1]。单侧损伤主要表现为声音嘶哑，双侧损伤表现为两侧声带外展瘫痪引起急性喉阻塞、窒息。然而喉返神经损伤仅是声音嘶哑原因之一，声带小结，声带息肉，喉肿瘤，急、慢性咽喉炎，声带水肿，环杓关节脱位等也是声音嘶哑原因。
本组术后出现声音嘶哑中，术前均行纤维喉镜检查，双侧声带活动正常，未见声带小结、息肉、肿瘤等表现，术后出现声音嘶哑其中2例考虑为非喉返神经损伤所至，与气管插管损伤，声带水肿及有关，另有文献报道气管插管及胃肠减压后出现环杓关节脱位[2][3]，也可表现为声音嘶哑，10例考虑为术中喉返神经损伤。
气管插管损伤，声带水肿导至声音嘶哑术后出现轻度嘶哑，伴有咽喉部疼痛，伴随水肿加重，嘶哑逐渐加重，3～4天高峰，后逐渐减轻，声音可完全恢复，恢复时间1～3周。环杓关节脱位至声音嘶哑表现为术后即出现，逐渐加重，考虑脱位后局部水肿有关，需行杓状软骨拨动术治疗，术后声音可完全恢复。避免此类声音嘶哑在于麻醉师的经验，直视下气管插管，动作轻柔，避免盲插、反复插管，减少对咽喉部的刺激。
甲状腺手术喉返神经的损伤原因一般是由于术中的过度牵拉、热灼伤、误钳夹及结扎，误切断或术后水肿、血肿压迫神经及术后纤维瘢痕形成后组织收缩对神经的影响等。其中术中牵拉，术后切口水肿、血肿压迫神经引起暂时性喉返神经损伤，影响神经功能，待神经水肿，切口水肿、血肿吸收后神经功能可完全恢复，纤维喉镜检查见双侧声带活动恢复。但神经热灼伤、误钳夹及结扎，误切断引起永久性喉返神经损伤，纤维喉镜检查患侧声带固定，声音嘶哑恢复靠健侧代偿。
鉴于声音嘶哑对患者术后生活质量紧密关联，术中喉返神经的保护一直是甲状腺手术的重点及难点，避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防。甲状腺手术切除范围越大喉返神经损伤率越高。Thomusch等对大宗病例的研究发现，双侧甲状腺次全切除、一侧叶全切除加对侧次全切除及全甲状腺切除者永久性喉返神经损伤率分别为0.8％，1.4％和2.3％[4]。因病因人而异的手术方式能有效减少喉返神经的损伤。对喉返神经解剖部位及变异的熟知、对各种疾病可能引起喉返神经行程异常的充分了解，以及精细准确熟练的手术操作是预防甲状腺手术时损伤喉返神经的关键。有报道指出喉返神经的显露有助于减少术后永久性喉返神经损伤的发生[5]。笔者认为对不同的患者应区别对待，不需行全切的患者术中应注意保留后被膜的完整，由于喉返神经位于紧贴甲状腺后被膜的气管食管沟内，因此后被膜的完整保留能有效预防喉返神经损伤。对于需行大部切除及次全切除，全切术的患者，显露喉返神经，以利于术中的保护，避免误伤。
【参考文献】
[1]Zakaria HM， A1 Awad NA， A1 Kreedes AS， et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery.Oman Med J，2011，26: 34-38.
[2]Gauss A，Treiber HS，Heahnel J，et al.Spontaneous reposition of dislocated arytenoid cartilage.Br J Anaesth ，1993，70:591-592.
[3]熊理锋，郭曲练. 杓状软骨脱位的原因及防治.临床麻醉学杂志[J]2007，23：348-349.
[4]Thomusch O，Sekulla C，Dralle H．Is primary total thyroidectomy justified in benign muhinodular goiter? Results of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care[J]．Chimrg，2003，74(5)：437—443．
[5]程若川，苏艳军，张建明，罗华友，魏晓刚，刁畅. 甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系. 中国普通外科杂志[J]2007，16:15-17．
论文作者:周戌,肖敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/2
标签：神经论文; 甲状腺论文; 损伤论文; 术后论文; 声音嘶哑论文; 声带论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;