现丽妮 陈剑 丁云川（昆明医科大学附属延安医院超声医学科；云南昆明650051） 【摘要】肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome,MPS）是一种不明原因导致运动和感觉异常的非关节性肌肉骨骼疾病，肌筋膜触发点（myofascial trigger points，MTrPs）是其特征性的存在。目前，MPS的诊断仍以临床医生的手法触诊为依据，但由于手法触诊主观性较强，致使观察者间的可信度较低。缺乏客观、准确的诊断标准是MPS诊疗所面对的最大难题。本文通过总结归纳常规灰阶超声成像、超声弹性成像、多普勒超声成像及三维超声成像技术等超声新技术在MPS诊断及定量评估方面的应用，旨在为MPS的诊断及疗效的评估提供一种方便、客观准确的辅助检查方法。【关键词】肌筋膜疼痛综合征；肌筋膜触发点；超声；一、概述1、MPS与MTrPs肌筋膜疼痛综合征（MPS）也称肌筋膜痛或肌筋膜炎，是一系列以疼痛为主的肌肉功能失调的症候群，可涉及全身痛点，以颈肩背部疼痛最为常见，患者常有有意避免疼痛的行为。此综合征常见于老年人、运动员、公务员和电脑操作员。尽管MPS的患病率很高，但该综合征的病因及病理生理学尚不明确。大量证据表明，运动终板功能障碍可能触发肌筋膜疼痛触发点（MTrPs）[1-2]，即肌筋膜疼痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位。MTrPs是位于骨骼肌紧绷带（taut band，TB）内高度敏感的触痛结节[3],也称为Bmuscle绳结,是MPS的特征性存在,被认为是急性和慢性肌肉骨骼疼痛最常见和最重要的原因。根据其是否引起疼痛症状，可分为活动性触发点（action-MTrPs，A-MTrPs）与潜伏性触发点（latent-MTrPs，L-MTrPs），A-MTrPs多半在浅层肌肉，L-MTrPs多半在深层肌肉。L-MTrPs与A-MTrPs具有相似的临床特征，但A-MTrPs表现为自发性疼痛，而L-MTrPs只能在用力触压时才引起疼痛。此外，Stecco[4]等认为，MPS可能与局部肌肉粘度改变有关，但是这种现象的发生目前很难被证明。2、肌筋膜疼痛综合征（MPS）的诊断与评估方法在过去的二十年里，虽然对于MPS的诊断，专家们有了一定的共识，但一直缺乏统一的诊断标准。目前，临床用于识别MTrPs的方法仍以手法触诊为准，但其可靠性受限于医生对MPS临床诊断培训不足、MTrPs的物理表现等因素。触诊MTrPs时可产生牵涉痛,针刺或电刺激MTrPs产生特征性的局部抽搐反应，之后疼痛症状可得到明显缓解，这有助于临床诊断。近年来，随着超声诊断技术的不断提高，超声诊断已广泛应用于肌肉、肌腱、筋膜、血管等软组织的实时无创成像。并且，以超声为主要手段的影像学方法已成为检测MTrPs一种常用方法，同时超声可以实时引导介入治疗过程，评估治疗效果。多项研究表明，二维和三维超声成像技术可用于检测MTrPs及其特性[5-6]。此外，超声成像质量的提高，为MTrPs的实时成像提供了可行性。二、超声在MTrPs诊断中的应用目前用于MTrPs定位及评估的超声技术主要有以下四种:常规灰阶超声成像、多普勒超声成像、超声弹性成像和三维超声成像技术。1、灰阶超声成像灰阶超声成像是临床诊断组织异常最广泛使用的超声技术，传统的二维超声检查可以对患者的肌肉组织进行成像观察，但不能进行定量检测[7]。Shankar等[5]曾在发表的个案中将MTrPs描述为一个高回声区域，与早期Lewis和Tehan[8]的研究结果一致。之后几年，Turo等[9]和Taheri等[10]的研究结果均表明MTrPs在声像图上显示为局灶性低回声区，回声纹理不均一，灰度程度和模式变化与其他研究一致。此外，Jafari 等[11]对胸锁乳突肌的研究显示MTrPs的超声图像表现为区域为孤立的局灶性低回声结节。由于MPS好发于颈肩背部，之前的研究大多数针对上斜方肌，故Takla等[12]选择利用实时灰阶超声对下背部肌肉（腰方肌、胸长肌、梨状肌和臀中肌）进行MTrPs和周围组织的检测，结果显示：MTrPs表现为一个局灶性低回声区域，而其周围组织表现为均匀回声，可将二者鉴别开。但是，该研究对A-MTrPs的定位准确率为33%，对L-MTrPs的定位准确率为35%。由此可见，二维超声对诊断MTrPs具有一定的敏感性，但对区分A-MTrPs与L-MTrPs无显著优势。由此可见，二维超声成像目前尚不能用于MTrPs的标准化评估，只有达到足够的图像质量,才能将此项技术用于识别 MTrPs 的可靠性研究。 2、超声弹性成像20多年来超声弹性成像得到广泛关注并迅速发展成为临床检查中一项不可或缺的新技术，近年来已有多项研究将该技术应用于MTrPs。目前临床上常用的有应变弹性成像（strain Elastography,SE）、声脉冲辐射力弹性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）、振动弹性成像（vibration elastography,VE）和实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）。以上弹性成像技术，最终目的都是对感兴趣区域的组织施加应力或振动，并监测诱导该组织做出回应。SE又称压迫性弹性成像，是早期传统的弹性成像技术，此成像方法需借助外力，属于半定量测量。Salavati等[13]应用SE技术对MPS患者上斜方肌的应变率进行对比研究，结果显示，MTrPs区域的应变率相对正常组织较低，意味着硬度较高，因为应变率与硬度成反比。Ballyns等[14]的研究也表明MTrPs区域的硬度明显高于周围正常组织。此外，Muraki等[15]研究报道指出，冈上肌的应变率在等长收缩后可能会降低，这表明肌肉在收缩状态下有更高的硬度。在检查过程中，当较软的组织表面覆盖难以压迫变形的坚硬物质时，SE则无法对深部组织进行准确测量。ARFI是采用常规超声探头在被测组织深部声辐射力聚焦产生剪切波 [16-17]，通过声辐射力定量技术测得的剪切波速度（SWV）随组织硬度的增加而增加。虽然ARFI较SE客观，但ARFI量程较小，需较大功率才能产生脉冲，且产热过多，常引起组织过热，也限制了帧频速率和数据收集[18]。目前国内外主要将ARFI 技术集中于对肝脏、胰腺、乳腺等器官的研究[16]，近年来，也有少数学者将ARFI技术应用于MPS的诊断[19]，采用ARFI对斜方肌硬度进行检查，VTI（velocity-time integral）模式下，患侧的VTI图像相对健侧较暗，提示患侧斜方肌较健侧相对较硬。VTQ（virtualtouchtissuequantification）模式下斜方肌的SWV患侧相对健侧增快。VE是目前用于研究MTrPs最多的弹性成像技术，包括一个彩色梯度、多普勒血流测量系统，该系统可以在振动模式下成像，并通过深层组织传播的低频外部剪切波计算组织应变。Turo等[9]使用VE对上斜方肌的研究中证实MTrPs区域的振动幅度相对于周围正常组织较低，即组织硬度增高。Jafari 等[11]使用VE对经触诊胸锁乳突肌发现A-MTrPs的研究结果显示，MTrPs的弹性模量均值为13.37±2.06 KPa，正常肌肉的弹性模量均值为7.07±0.48 KPa，两种模量的显著差异可以成功地将MTrPs与正常组织进行分类。Takla等[12]采用VE对下背部肌肉MTrPs进行的研究显示，VE可以显示浅层和深层的MTrPs，并通过组织硬度和回声将其与周围组织结构区分开。然而，无论是通过彩色图像还是通过应变测量，都无法通过VSE区分A-MTrPs和L-MTrPs。SWE将弹性模量经彩色编码为实时彩色图像，借图像色彩反映组织的硬度[20]，并通过计算剪切波的速度变化来定量测量组织硬度。近年来，该项技术已用于检测肌肉生理性收缩及松弛状态下的弹性[21]。郭玲等[22]采用SWE对颈肩肌MPS的研究结果显示，斜方肌组织弹性图评分病例组（3.70±1.53）高于对照组（1.60±0.72），杨氏模量平均值病例组[（43.4＋15.6）KPa]高于对照组[（24.0＋7.6）KPa]。由此可见，SWE可对病变区域肌肉组织进行组织硬度变化的评估，有助于MPS的诊断。3、多普勒技术阻力指数(resisticity index,RI)是最先用于MTrPs诊断的参数，RI升高提示舒张期血流减少，血管床阻力升高；RI降低提示舒张期血流增多，血管床阻力降低，通过检测分析MTrPs附近血管床阻力，最终得出结论：A-MTrPs和L-MTrPs血流模式之间存在差异，A-MTrPs高阻力血流所占比例(69%)比L-MTrPs所占比例(16.7%)高，这表明A-MTrPs周围血管床的阻力更高。之后，Ballyns[23]等在相关的研究中把搏动指数（pulsatility index,PI）也作为检测参数进行分析。虽然研究结果显示MTrPs与周围正常组织之间的PI存在差异，但是由于其稳定性较差，目前并不建议用PI来区分A-MTrPs、L-MTrPs以及周围正常组织。因此，虽然已有多项研究使用多普勒超声技术对MTrPs附近的血管环境进行了检测，但是把此项技术用于常规诊断MTrPs的可行性及可靠性需进一步研究。4、三维超声 Shankar等[5]发表的个案中MTrPs在三维超声图像上显示为高回声区域。但由于这项技术易受患者声窗及术者技术差异等因素的影响，目前尚未广泛应用于临床研究。三、超声在MTrPs治疗中的应用由于MPS的病因尚不明确，因此，临床对于该病的治疗多采取对症治疗。目前，主要的治疗方法包括一般治疗、中医疗法、理疗、药物治疗。治疗的目的是使触发点失活，放松绷紧的创面，改善局部血液循环，解除疼痛。虽然针对MPS的治疗已经采用了不同的方案，但其有效性的证据仍存在争议。1、超声引导治疗在MTrP的各种治疗方案中，MTrPs药物注射治疗作为有效的治疗方法之一已被广泛用于临床。Shankar等[5]发表的个案中主要针对1例经保守治疗MTrPs失败后的患者，在二维超声引导下实时平面外进针，患者症状程度得到明显缓解。之后，Shin等[24]在针对乳腺切除术后具有A-MTrPs的患者进行的研究中指出，经超声引导下肩胛下肌和/或胸大肌注射治疗后，74%的患者疼痛程度显著减轻，且未发生严重并发症及不良事件。2、疗效的评估Muller等[25]在研究中采用二维超声和超声弹性成像技术对比斜方肌经针灸（AC）和电针（EA）治疗前后MTrPs平均面积和应变率（SR）的变化来评估其疗效，研究结果显示，MTrPs的面积治疗后较治疗前减小；SR也低于治疗前，说明治疗后MTrPs处组织硬度降低。这与早期Aranha等[26]报道的研究结果一致。郭玲等[22]采用SWE对颈肩肌MPS的研究中发现，中医手法治疗后MTrPs区域的硬度较治疗前降低。Turo等[9]使用VE评估干针治疗后A-MTrPs区域机械异质性指数(mechanical heterogeneity index,MHI)及压痛阈值的变化，结果显示，干针治疗后A-MTrPs区域的机械异质性指数显著降低，压痛阈值明显升高,证明干针治疗对缓解MPS的疼痛有明显效果。综上所述，仅使用灰阶超声有时并不能很清晰地在特定区域显示典型的MTrPs图像。超声弹性成像比二维灰阶超声更能准确地显示和成像MTrPs,此项技术应用于MTrPs的诊断及评价疗效具有很高的临床价值，但是此项技术尚未成熟，易受肌肉的检查方法、检查者的手法、患者体位变化等因素的影响，因此，我们需要不断探索研究，将此项技术的超声成像及数据分析标准化，此后才能将其广泛应用于临床。超声引导治疗具有实时、精准、安全等特点，明显提高了MTrPs注射治疗的成功率,降低医源性并发症的发生率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆参考文献[1] Lucas KR.The impact of latent trigger points on regional muscle function.Curr Pain Headache Rep 2008,12(5):344-9.[2] Bennett R.Myofascial pain syndromes and their evaluation.Best Pract Res Clini Rheumatol 2007,21(3):427-45.[3] Travell J,Simons DG.Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual Vol.2[M].Baltimore MD:Williams and Wilkins,1992.[4] Stecco A,Gesi M,Stecco C,Stern R.Fascial components of the myofas cial pain syndrome.Curr Pain Headache Rep 2013,17:352.[5] Shankar H,Reddy S.Case Report Two- and Three-Dimensional Ultrasound Imaging to Facilitate Detection and Targeting of Taut Bands in Myofascial Pain Syndrome[J].Pain Med,2012,13(7)971–975.[6] Verbeek,R.J.,Hoving,E.W.,Maurits,N.M.,Brouwer,O.F.,Van DerHoeven,J.H.,Sival,D.A.,.Muscle ultrasound quantifies segmentalneuromuscular outcome in pediatric myelomeningocele.UltrasoundMed.Biol.2014,40:71-77.[7] Turo D,Otto P,Shah JP,et al.Ultrasound Characterization of the Upper Trapezius Muscle in Patients with Chronic Neck Pain[J].Ultrasonic Imaging,2013,35(2):173-187.[8] Lewis J,Tehan P.A blinded pilot study investigating the use of diagnostic ultrasound for detecting active myofascial trigger points[J].Pain,1999,79(1):39-44.[9] Turo D,Otto P,Hossain M,et al.Novel Use of Ultrasound Elastography to Quantify Muscle Tissue Changes After Dry Needling of Myofascial Trigger Points in Patients With Chronic Myofascial Pain[J].J Ultrasound Med,2015,34(12):2149-2161.[10] Taheri N.et al.Ultrasonography in Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome and Reliability of Novel Ultrasonic Indexes of Upper Trapezius Muscle.Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja ©MEDSPORTPRESS,2016,2(6);Vol.18,149-154 .[11] Jafari M,et al.Novel method to measure active myofascial trigger point stiffness using ultrasound imaging.Journal of Bodywork & Movement Therapies,2018,22:374-378.[12] Takla MK,Razek NM,Kattabei O,et al.A comparison between different modes of real-time sonoelastography in visualizing myofascial trigger points in low back muscles[J].J Man Manip Ther,2016,24(5),253-263.[13] Salavati,et al.Reliability of the Upper Trapezius Muscle and Fascia Thickness and Strain Ratio Measures by Ultrasonography and Sonoelastography in Participants With Myofascial Pain Syndrome.Journal of Chiropractic Medicine.2017,16(4):316-323.[14] Ballyns JJ,Turo D,Otto P,et al.Office-based elastographic technique for quantifying mechanical properties of skeletal muscle.[J] Ultrasound Med.2012,31(8):1209-1219. [15] Muraki T,Ishikawa H,Morise S,et al.Ultrasound elastography–based assessment of the elasticity of the supraspinatus muscle and tendon during muscle contraction.J Shoulder Elbow Surg.2015,24(1):120-126. [16] Nightingale K. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Imaging: a Review[J].Curr Med Imaging Rev,2011,7(4):328-339.[17] Shen ZL,Vince DG,Li ZM.In vivo study of transverse carpal ligament stiffness using acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging[J]. PLoS One,2013,8(7):e68569.[18] Brandenburg JE,Eby SF,Song P,et al.Ultrasound elastography:the new frontier in direct measurement of muscle stiffness[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2014,95(11):2207-2219.[19] Turo D,Otto P,Gebreab T,et al.Shear wave elastography for characterizing muscle tissue in myofascial pain syndrome[J].J Acoust Soc Am,2013,133(5):3358.[20] Kot BC,Zhang ZJ,Lee AW,et al.Elastic modulus of muscle and tendon with shear wave ultrasound elastography:variations with different technical settings[J]:Plos One,2012,7(8):e44348.[21] 温朝阳，范春芝，安力春，等.实时定量超声弹性成像技术检测肱二头肌放松和紧张状态下杨氏模量值差异［J／CD］．中华医学超声杂志：电子版，2011,8（1）:129－134． [22] 郭玲，张晨，张丁丁，等．剪切波超声弹性成像技术在颈肩肌筋膜疼痛综合征中的应用[J］.中国骨伤2016,29（2）:142-145.[23] Ballyns JJ,Shah JP,Hammond J,et al.Objective sonographic measures for characterizing myofascial trigger points associated with cervical pain.J Ultrasound Med.2011,30(10):1331-40.[24] Muller et al.Two-Dimensional Ultrasound and Ultrasound Elastography Imaging of Trigger Points in Women with Myofascial Pain Syndrome Treated by Acupuncture and Electroacupuncture:A Double-Blinded Randomized Controlled Pilot Study.Ultrasonic Imaging 2015,37(2):152-167.[25] Aranha MF,Alves MC,Bérzin F,et al.Efficacy of electroacupuncture for myofascial pain in the upper trapezius muscle: a case series.Rev Bras Fisioter.2011,15:371-9. [26] Shin HJ,Shin JC,Kim WS,et al.Application of ultrasound-guided trigger point injection for myofascial trigger points in the subscapularis and pectoralis muscles to post-mastectomy patients:a pilot study[J].Yonsei Med J.2014,55（3):792-799.
论文作者:现丽妮 陈剑 丁云川
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年10月10期
论文发表时间:2020/4/16
标签：超声论文; 组织论文; 技术论文; 弹性论文; 疼痛论文; 硬度论文; 肌肉论文; 《中国医学人文》2019年10月10期论文;
