李莉
苏州市吴江区第一人民医院 215200
【摘要】 报告一例急性心肌梗死合并呼吸衰竭病人的护理。护理要点：做好血流动力学监测、维持有效循环，做好呼吸功能支持、保证氧供，预防VAP及真菌感染、做好肠内营养的护理、皮肤护理、心理护理。经过15天的ICU治疗护理，患者病情稳定转专科医院继续治疗。
【关键词】 急性心肌梗死；呼吸衰竭；护理
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断, 以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血, 引起部分心肌缺血性坏死。一旦合并呼吸衰竭，机体氧输送进一步减少，往往加重心肌损害，治疗困难、预后差、病死率高。我科于2014-02-10收治了一例急性心肌梗死合并呼吸衰竭病人，入院后通过有效的呼吸、循环支持，联合抗感染、营养支持等治疗，患者于住院治疗15天后病情平稳，转专科医院进一步治疗，现报道如下：
1 临床资料
患者柳才英，女，86岁，住院号599236，于2014-02-10，20:.00因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死（前间壁）、肺部感染、II型呼吸衰竭、肺性脑病、低血容量性休克急诊入院，入科时体温36.0℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压159/101mmHg，脉氧71%，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，口唇发绀，桶状胸，脊柱侧弯，予气管插管呼吸机辅助通气，抗感染、抗凝、抗血小板、调脂、解痉平喘、化痰、抑酸治疗。02-14行PICCO监测,02-20停用呼吸机，02-21停气管插管，02-22考虑真菌感染，予抗真菌治疗，02-24予停病危改病重，经家属要求转专科医院进一步治疗。
2 护理
2.1循环功能支持的护理
2.1.1 快速扩容 患者入科半小时后血压降至68/42mmHg，脉搏124次/分，予行抬腿试验，提示容量不足，予林格氏液快速扩容治疗，协助医生行右锁骨下深静脉置管术，监测CVP5mmHg，加大补液速度及补液量，扩容30分钟血压仍低84/46 mmHg,予使用多巴胺增强心肌收缩力，60分钟患者血压升至116/57mmHg，脉搏96次/分，1小时尿量达35ml。
2.1.2血管活性药物使用护理 根据病情设立目标收缩压120-140mmHg、平均动脉压70mmHg，调整多巴胺泵速，该患者对“多巴胺”极其敏感，调幅仅在0.3ug/Kg.h，故予单独静脉通路进入，在使用过程中如出现血压增高或降低首先评判血压波动的原因，考虑是否因翻身、吸痰、穿刺、血压计袖带过松或过紧，位置过低或过高等原因引起的异常，谨慎调节流速。在多巴胺用尽更换时出现血压快速下降，降幅最大时血压由110/58 mmHg降至75/47 mmHg ，后采用了双泵替换方案未再发生大幅度的血压波动，血压维持在100-140/60-80mmHg。
2.1.3 PICCO监测护理 2-14日予行PICCO血流动力学监测，在PICCO监测过程中，第1天数据提示血容量不足，外周阻力低，予缓慢补液及多巴胺维持，第2天数据提示血容量及外周阻力上升，第3天、第4天、第5天均提示肺水增多，予控制补液速度，所有补液均使用输液泵泵入，并严密监测每小时尿量，做到量出为入，尽量保证每小时出入量平衡，同时做好PICCO的相关护理：⑴穿刺点护理：因该患者使用抗凝药物, 在穿刺当天,，选择使用无菌纱布敷料覆盖固定穿刺点, 并且密切观察穿刺点渗血、 肿胀、 淤血等情况，该患者未发生渗血现象，第2天更换为9546W 规格的3 M 透明敷料进固定, 易透气也较易观察穿刺点情况。⑵导管护理：术肢予约束带固定, 避免穿刺肢体屈曲。为保持管路通畅，使用持续加压袋加压，压力维持在300mmHg。注意监护仪显示波形, 如波形不规则或不显示, 提示导管不畅[1]。⑶穿刺肢体护理：观察病人置管侧肢体皮肤温度变化、颜色及足背动脉搏动情况，协助病人做下肢肌肉的收缩活动。监测第6天，予停PICCO监测, 拔除置管后，予人工按压股动脉穿刺处20min，后加压包扎, 同时用1Kg沙袋压迫6h。该患者在使用PICCO监测过程中未发生导管相关血源感染、血栓形成、堵管、导管移位、出血、血肿等并发症。
2.2 呼吸功能支持的护理
2.2.1机械通气护理 该患者入科时测得脉氧仅71%，神志浅昏迷，所以必须迅速纠正低氧血症，改善心肌供血供氧[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故该患者入科后立即予气管插管接呼吸机机械通气，模式SIMV+PS，F15次/分，Fio260%，PS 12cmH2O，PEEP 5cmH2O，监测好生命体征、呼吸功能(VT、F、Peak、Plaut)及人机配合情况。机械通气20分钟患者脉氧上升至99%，2小时后神志转清，但患者在使用呼吸机过程中出现烦躁，RASS评分为3分，予右美托咪定镇静镇痛治疗，用药期间每2小时进行RASS评分，根据评分结果调整镇静剂用量，分值控制在0~-2分，无心率、血压降低等药物副作用。在使用呼吸机期间做好VAP预防措施：严格执行手卫生、30-45°半卧位、每四小时气囊测压在25-30cmH2O、声门下吸引、每4-6小时口腔冲洗护理、每周更换呼吸机回路、每日评估有无脱机指征等预防VAP的集束化策略【3】、【4】，冷凝水不超过积水杯1/2。患者原有肺部感染得到控制的情况下未发生新的感染。
2.2.2 撤机后护理 患者在使用呼吸机11天后顺利脱机拔管，但患者有脊柱侧弯，可引起限制性通气障碍，且咳嗽排痰弱，为防止再次插管，予翻身拍背q2h，指导行深呼吸及有效咳嗽q4h，抬高床头45°，做好雾化吸入。该患者能有效排痰，未再次插管。
2.3胃肠营养支持护理
早期肠内营养能够维持肠道正常消化吸收功能，更接近于生理状态，能够避免肠道菌群移位，减少肠道感染的发生，该患者入科第2天予行肠内营养，给予留置复尔凯CH-10胃管，置入60cm，先由温开水开始，待患者适应后逐渐过渡到百普力500Ml，通过带有加热器的佰通鼻饲泵持续匀速泵入，速度从首次30ml/h开始逐步过渡到80ml/h，同时给予莫沙比利、复方乳酸菌促进消化吸收，鼻饲营养液期间每4小时抽胃潴留一次防止返流发生误吸【5】。患者在使用营养液期间未出现胃潴留、呕吐、误吸、腹泻、腹胀等胃肠道症状。
2.4相关并发症的观察与护理
2.4.1 真菌感染 该患者在住院第9天前胸壁出现散在的汗疱疹，因该患者使用广谱抗菌药物已超过7d，而广谱抗菌素的长期使用抑制了正常菌群，诱发真菌大量繁殖导致真菌感染，侵入性操作和机械通气时间过长极易使浅表真菌进入深部组织[6]。考虑并发真菌感染，给予大扶康抗真菌治疗，予使用碳酸氢钠溶液行口腔护理qid，3天后前胸壁汗疱疹逐渐消退。
2.4.2 皮肤护理 该患者全身消瘦明显，双下肢轻度浮肿， HB 99g/L，白蛋白32.1g/L，Brande评分10分，使用呼吸机及肠内营养需要抬高床头30°，摩擦力、剪切力不可避免，且患者有脊柱侧弯，这给背部、臀部、足跟部皮肤护理带来难度。除做好基础的翻身、拍背、使用防压疮床垫等护理措施外，予背部、尾骶部、足跟处喷3M保护膜后用康惠尔泡沫敷料保护，每次翻身或摇动床头后用手掌抚平背部、臀部、双下肢皮肤以消除剪切力，双下肢垫一软枕以消除足跟处的剪切力及压力，翻身侧卧角度为30°，在行PICCO监测期间，平卧位时间较多，予尾骶部垫水垫。患者在我科住院期间未发生压疮。
2.5心理护理
在机械通气期间, 由于气管插管导致患者暂时性失语, 不能用语言表达自己的不适和需求, 使护患沟通障碍, 患者因为老年、高龄且文盲，不能通过文字卡片及书写进行沟通，虽用镇静剂给予轻度镇静，但仍偶有躁动、焦虑现象出现。首先耐心地向患者作好解释工作, 说明气管插管呼吸机治疗会带来失语，但病情好转后完全可以恢复正常；后与家属沟通，得知病人头部、肩部十分怕冷，给予头部肩部盖上毛巾，并做好班班交接；同时指导患者使用手势来表达自己的需求，如大拇指代表大便，食指代表喝水，小指代表冷或热等等，通过沟通，患者在整个住院过程中能积极配合治疗护理，需求也得到及时满足。还主动要求夜间给予使用约束带，未发现夜间高危时段意外拔管。
3 经验教训
对于血管活性药物敏感的病人，药液用尽更换时应采取“双泵替换方案”，并最好使用单独通路。该患者在住院第7天行口腔护理是发现口腔溃疡，痰液由黄脓痰转为稀薄痰，但未警惕真菌感染，在今后的护理工作中对于联合使用广谱抗生素、有侵入性操作、机械通气时间超过7d 的老年病人应重点观察口腔黏膜情况，有无溃疡，同时观察痰液色、质、量的变化情况，及时汇报医生，及早发现真菌，及早治疗。
参考文献
【1】徐静华, 张慧, 胡建.PICCO容量指标在感染性休克病人液体复苏中的应用和护理[J] . 护理与康复, 2012：11(8):736-737
【2】徐红梅，张国庆，来庆阁 长期气管插管合并呼吸衰竭危重患者48例[J].中国危重病急救医学，2002,14:170-171
【3】陈永强．呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J]．中华护理杂志，2010，45(3)：197-199
【4】钱民，余昊．改良集束化策略预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J] .中华医院感染学杂志，2012，22(7)：1355-1357
【5】叶向红，彭南海，倪元红，等.腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防[J].解放军护理杂志，2011，28(203)：21-24
【6】高志凌，俞兴群、刘宝.ICU老年患者肺部真菌感染的危险因素及抢先治疗临床分析[J].临床肺科杂志，2012:17（2）：205-206
论文作者:李莉
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：患者论文; 真菌论文; 呼吸论文; 血压论文; 心肌梗死论文; 呼吸机论文; 多巴胺论文; 《中西医结合护理》2015年4期供稿论文;