（昆明医科大学附属延安医院，云南 昆明，650000）
基金项目：昆明医科大学创新基金
【摘要】 ：目前针对心力衰竭的主要的治疗方案是纠正过度激活的神经内分泌系统，近年来心力衰竭患者甲状腺素的异常及临床意义逐渐引起了重视及关注,尤其是心力衰竭患者常常合并亚临床甲减这一现象显得尤为突出。亚临床甲状腺功能紊乱是常见的，在老年人中亚临床甲状腺功能减退症的患病率更高。本文旨在从甲状腺功能对心血管系统的作用、亚临床甲减对心力衰竭患者预后的不良影响、心衰并亚甲减患者使用优甲乐干预可改善预后几个不同方面综合阐述一些针对心力衰竭与亚临床甲减的研究进展。
【关键词】：心力衰竭；亚临床甲减；
心力衰竭是由于各种病因引起的心肌细胞损伤，心肌原有结构与功能被改变，最终导致的心室泵血和/或充盈功能下降，不能满足机体供氧供血需求。是器质性心血管疾病的终末阶段，预后较差，故早期识别和治疗其危险因素对于改善患者生活质量及预后十分关键。目前针对心力衰竭的主要的治疗方案是纠正过度激活的神经内分泌系统，延缓心肌重塑过程，但心衰相关的死亡率仍不断增长，我们需要继续寻找新的治疗方向。近年来HF患者甲状腺素的异常及临床意义引起了重视及关注,尤其是心力衰竭患者常常合并亚临床甲减这一现象显得尤为突出。
一、甲状腺功能对心血管系统有着不容忽视的作用
从上世纪末开始就有研究者陆续阐述甲状腺功能与心血管疾病的可能相关性。近期研究认为：心肌和血管内皮组织有甲状腺激素受体，对循环甲状腺激素浓度的变化很敏感。在细胞内，三碘甲状腺氨酸（3，5，3′－triiodothyronine，T3）是转录和核外刺激心肌细胞和血管平滑肌细胞的活性的调节因子。T3调节细胞内钙离子浓度，并决定心脏的收缩和舒张功能。三碘甲腺原氨酸钠与钾和钙通道的相互作用，调节细胞内外离子交换，并改善心脏收缩力和变律性。明显的甲状腺功能减退可引起心脏的异常，包括心动过缓和房室传导阻滞心肌异常，如收缩功能受损、左室舒张充盈增加、舒张功能不全、肺动脉高压、心房僵硬和心包积液和节律紊乱等。还可引起血管功能障碍，如内皮功能障碍和动脉高血压[3]、心动过缓、舒张压增高、左心室搏出量降低，从而加重心衰这些都与预后不良有关。
二、亚临床甲减对心力衰竭患者预后有不良影响
目前，甲状腺功能减退对心衰患者预后的不良影响已被多数研究者接受，从一开始探讨其是否有不良影响，到现在的逐渐具化分析，我们的了解正在一步一步深入进行。S Shmuel Chen等认为即使TSH水平只是轻度升高，也提高死亡率和因心脏病住院率。TSH对这两项是一个独立的危险因子。
另有研究对65岁以上HF患者进行常规超声心动图检查并随访6年。TSH水平为10mUI/L的个体有较高的E峰速度。在TSH水平高于控制值的患者中，HF事件的风险增加，TSH水平大于10mUI/L的患者中HF风险有统计学意义。排除预先存在的心衰或先前存在的心房颤动患者，心衰的风险持续存在。
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我国有研究者对此作了一项荟萃分析，结果显示，甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能减退症，都大幅度增加了死亡率和心衰患者心源性死亡或住院率。此外，排除基线时使用甲状腺药物（主要是甲状腺素替代）或胺碘酮的患者，这种联系仍然存在。亚临床甲状腺功能减退症是HF患者死亡率的独立预测因素。
三、心衰并亚甲减患者使用优甲乐干预可改善预后
由于上述关系，近年来陆续有人尝试对心衰合并亚甲减患者使用小剂量左甲状腺素钠（优甲乐）治疗，Curotto等的研究纳入了163例亚甲减合并慢性心衰的患者，以6分钟步行实验为主要对比条件，对他们予以包括甲状腺激素水平、超声心动图、放射性核素心室造影、动态心电图监测等检查，进行了不少于6个月的随访。发现慢性心力衰竭合并亚临床甲减的患者在TSH水平到达正常时身体活动能力将得到改善。
CHF患者除伴有肾素—血管紧张素—醛固酮系统、交感神经系统等神经内分泌的改变之外，甲状腺激素的代谢异常也被认为CHF 患者的伴随症状，对病情估计、判断预后及疗效有重要意义，因此国内研究探讨了小剂量 (优甲乐)对慢性心衰治疗的效果。将60例慢性难治性心衰合并低T3综合征患者随机分成常规组与对照组各30例，两组均给予抗心衰常规治疗，对照组加用小剂量左甲状腺素钠(优甲乐)。结果显示老年慢性心力衰竭在常规治疗基础上加用小剂量甲状腺素不仅能提高 LVEF、E/A、6min步行试验，缩小LVDd，改善患者心功能，而且老年慢性心力衰竭患者可以耐受此治疗量，并无明显甲状腺功能受损[1]。
另有研究显示，在联用小剂量左甲状腺素钠治疗后,不仅能有效干预慢性心力衰竭患者的神经内分泌过度激活、纠正血动力学紊乱和减轻心肌损害，而且能明显提高心力衰竭时患者的心功能，增加LVEF，减少室速、室性早搏的发生。慢性心力衰竭患者在常规治疗基础上给予小剂量左甲状腺素钠治疗，可明显提高患者血清甲状腺素FT3水平，降低炎症细胞因子的异常表达[2]。
四、总结
越来越多的证据表明，甲状腺激素影响对循环系统的影响和甲状腺功能异常的发生可导致明显的血流动力学的改变，可能导致心衰事件的发生以及恶化心衰患者的预后已受影响。国内外也逐渐开始有一些对心衰合并亚临床甲减患者使用甲状腺替代治疗的干预研究来证明，纠正亚临床甲减对心衰预后有利。也有人认为，亚临床甲状腺功能减退症患者左旋甲状腺素替代治疗虽然对于慢性心力衰竭患者有益，但不能降低死亡率、不能减少心肌梗死的相关风险。总之，甲状腺激素治疗对慢性心力衰竭患者是安全和有益的，但是，需要更大的、足够的动力试验来确认安全性和评估疗效。
参考文献
[1]张美丹,王玲,刘杰,等.小剂量甲状腺素治疗慢性心衰疗效观察[J].潍坊医学院学报,2016(4):280-282.
[2]占宏静,邝山,陈秋霞,梁博闻,曾志宏,黄伟平.左甲状腺素钠治疗慢性心力衰竭的效果及对血清细胞因子的影响[J].中国医药导报,2015,12(07):102-105.
论文作者:张帆，倪晴
论文发表刊物:《医药界》2018年1月下
论文发表时间:2018/8/20
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