职工医疗制度改革中的利益矛盾及调整，本文主要内容关键词为：制度改革论文,职工论文,矛盾论文,利益论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国现行的职工劳保和公费医疗制度从今年开始就要向社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度转变。这对于提高医疗保险的社会化程度，拓展医疗基金的筹措渠道，控制医疗费用的过快增长，促进医疗资源的优化配置，推动医疗机构的深化改革，增强医疗服务的质量效益，意义十分重大。然而，对于这项改革可能会遇到的各种矛盾、困难和风险。要有充分的估计和足够的认识。
一、医改利益格局调整的主要难点与对策
一般的经济利益格局中直接涉及的利益主体只有两个方面，即由生产者和消费者构成的供需双方，其利益关系相对简单。而医疗利益格局中原来直接涉及的利益主体就有三个方面，即除由医院和患者构成的供需双方外，还存在一个作为劳保医疗和公费医疗付费方的企业、行政事业单位和政府财政部门。以后随着职工社会医疗保险制度的建立，还将出现一个第四方，即负责社会医疗保险行政管理和基金运作的社会保险机构，形成医、患、费、保四方利益格局，利益关系就更复杂了。
在医改中，医方会感到由于医疗费用的有效控制，不仅自身收益将有所减少，并且保险结算的麻烦还有所增加，便会顾虑重重。患方会觉得由于医疗费报销的种种限制，不仅医疗需求受到约束，并且自付的医疗费明显增加，也会忧心忡忡。付方中的政府财政和用人单位都已不堪重负，希望将沉重的职工医疗负担尽快推向社会医疗保险机构。保方在新旧医疗制度的转轨和磨合中，面对旧制度的惯性和新制度的稚性，将处于千头万绪的困境中。由此可见，职工医疗制度改革的确是一项错综复杂、艰巨庞大的系统工程，既要积极，又要慎重。从总体上考虑，可从两方面着手：
一是在思想上，加大宣传力度，强化医改意识。医方应认识到，作为国家实行一定福利政策的社会公益性事业单位，应以病人为中心规范医疗行为，采用各种适宜技术因病施治，自觉控制医疗费用的不合理增长，尽可能为社会节约医疗卫生资源。患方应认识到，社会主义初级阶段国力有限，已无法承受医疗费用合理和不合理猛增的压力，在个人收入水平提高的前提下，适当自付部分医疗费可增强费用意识，遏制浪费行为。付方中的政府财政部门应遵照《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》精神，“对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加的幅度不低于财政支出的增长幅度。”企业和行政事业单位应认识到，职工社会医疗保险制度只保障职工的基本医疗，在病种和保费上都有限度，职工超过限度的危难重症费用，单位仍有责任关心。保方对于建立职工社会医疗保险制度这样一项关系国计民生的大事，一定要下定决心，坚定信心，排除万难，抓紧抓好。本着兼顾国家、集体和个人三者利益的原则，确定三方合理负担医疗费用的标准，筹好、用好、管好保险基金，并想方设法使之保值增值，不断提高社会医疗保险的水平和覆盖面。
二是在行动上，坚持总体规划，分步实施原则。由于我国幅员辽阔，各地经济和社会发展不平衡，政府即将出台的职工医疗保障制度改革方案将为我们提供一个明确的总体规划。但总体规划只会规定医改的总体目标、基本原则和实施要领，医改的具体方案还有待于各地根据具体情况具体制定。在制定具体实施方案时应切实考虑时间和空间的可行性。
从纵向时间讲，不能“一步到位”，只能分步实施。第一步，建立职工基本医疗保险制度，包括建立社会保险基金的筹集、运行和监督机制，个人医疗帐户的积累、支付和管理机制，医疗服务供需双方的制约机制，覆盖全体职工的统一付费机制。第二步，培育多种补充医疗保障形式，包括培育单位资助医疗保险，职工互助医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助。第三步，完善社会化的医疗保障体系，包括在完善职工医疗保障制度的基础上，在属地范围内逐步向社会覆盖，建立统一的社会医疗保障体系。
从横向空间讲，不能“一刀切”，只能因地制宜。从试点地区的经验看，在众多的医保模式中有代表性的主要有两种：一是镇江的企业与行政事业单位合一的医保模式，二是九江的企业与行政事业单位分立的医保模式，这两种模式各有特点。镇江的企业与行政事业单位合一的医保模式的特点是：符合医疗保险的大数法则，覆盖面广，共济性强，风险分散。但根据保险的公平原则，只能以社会平均工资水平的比例为标准筹资，由于单位之间的工资水平差别大，平均筹资水平相对低。九江的企业与行政事业单位分立的医保模式的特点是：企业和行政事业单位各自资金来源渠道相同，人员结构相当，疾病谱相近，便于医保基金的筹集和管理。但在属地范围内保险程度存在差别，风险分散不广。这两种模式应允许各地从实际出发选择实施。
二、医改各方利益难点与对策
1.医方的主要利益难点与对策
医方在医改中面临的主要利益难点是：在政府财政补偿不足、医院经济负担沉重的老难题上，又将出现同行竞争加剧、医疗收费减少的新难题。前些年，在政府财政投入没有明显增加的情况下，医院过剩的职工队伍要发工资奖金，逐年增多的离退休人员要拿生活费，还要解决职工公费医疗越来越大的缺口，迫使医院主要在增加医疗收费上找出路，谋发展。医改后，一方面各行各业、大大小小的医院都可参与平等竞争，成为医疗保险的定点医院，患者必将多头分流；另一方面，由于社会医疗保险机构对医院收费的控制，加上职工个人自费对医院收费的约束，必然使医疗收费趋于合理，不合理收费受到遏制，医院收益也定会相应下降。对此医方的主要对策只能是“开源节流”。
（1）“开源”主要有两条途径：一是力争财政增加投入。 医院是国家实行一定福利政策的社会公益性事业单位，既不能光“找市长”，也不能光“找市场”，而应“找市长”和“找市场”同时并举并重。二是主动拓展资金渠道。可采取社会融资、职工集资、联合办院、扩大医疗网点、增加服务项目、开展社区保健、下乡巡回医疗、举办第三产业、进行科技开发等方式。
（2）“节流”也主要有两条途径：一是走集约型办院之路。 主要依靠优化资源配置，提高服务质量，增进职工素质和加强经营管理来求生存、求发展。二是加强医院成本核算，变院一级核算为院科两级核算，将科室所有收支项目均纳入财务帐内管理，努力节支降耗，提高经济效益。
2.患方的主要利益难点与对策
患方在医改中面临的主要利益难点是：在个人不付费的福利型医疗制度向个人少量付费的现行医疗制度转变之后，一是需要个人拿出年工资的1%～2%进入个人医疗帐户；二是个人帐户用完后，又需要职工自付医疗费直至年工资的5%；三是进入社会统筹基金支付线后， 还需要按一定比例自付医疗费；四是超过社会统筹基金的封顶线后，需要个人自付的医疗费更无法预料。诚然，这四个环节在一定时期并非从都必须环环通过，依据年龄大小、身体强弱、收入高低、积累多少而异。但是，由于自然规律的客观原因和传统医疗制度的历史原因，一般而言，现在刚好年龄偏大的人，也是体弱多病，收入较低、积累甚少，最无承受能力的人。对此，可相应采取三个主要对策：
（1）尊重自然规律作用，按年龄分段保险。 在新的职工医疗保险制度中，在四个环节的每一个环节上都应尽可能按老、中、青三个年龄段来确定自付医疗费的标准为宜。
（2）解决历史遗留问题，实行职级医疗补贴。 传统的劳保和公费医疗费用在国民收入中所占份额很小，只管患病者医疗，不管无病者积累，加上低工资政策，致使职工生活积累都很少，医疗费积累更无从谈起。即使从现在起积累医疗费，对年轻的职工可以起到未雨绸缪的作用，但年龄偏大的职工仍处在杯水车薪的困境。对这一历史遗留问题应特殊对待，可否考虑在社会医疗保险基金之外，对于工龄长、贡献大的职工，按职务、职称、职级给予适当的医疗补贴。
（3）兼顾职工承受能力，设立自费医疗封顶线。 试点地区的作法是，社会统筹医疗基金有顶线，而个人自付医疗费无封顶线，职工要对疾病负无限责任。在这种情况下，患大病的职工是根本不可能承受的。个人自付医疗费部分是否也应根据各地职工的承受能力设置一条适宜的封顶线，以便在社会保险基金和个人自付费用都封顶后，明确国家、单位和社会实施补充保险和困难救助的基点。
3.公费方的主要利益难点和对策
公费方在医改中面临的主要利益难点是：职工医疗费超过社会保险基金的封顶线后，个人又支付不起时该怎么办的难题。新的职工医疗保险制度只保障职工的基本医疗，支付标准一经确定下来便具有刚性，但是患大病职工的医疗费需求却难以确定。政府财政和用人单位对职工的医疗保险不能象失业和养老保险那样，只要为职工交足了该交的保险金后便可以不管了，职工失业和养老的费用基本都由社会保险机构去管，而职工生病是人命关天的大事，不论在职与否都不能不管。对社会医疗保险基金停止支付后，个人无钱支付的医疗也不能不顾。有的单位寄希望于商业医疗保险，然而商业医疗保险有营利的特点，目前还不能提供充分的医疗险种；并且职工医疗保险保不了的病种也正是商业保险不愿保的病种；加上商业医疗保险保费高，一般职工都可望而不可及。对此，大力发展非营利的公益性补充保险才是切实可行的对策。
（1）有条件的单位可建立单位资助医疗保险。 单位资助保险的标准是使职工目前的医疗保障水平不降低。即医改后现在由企业筹措的劳保医疗费用和行政事业单位由财政拨付和单位创收筹措的公费医疗费用不应减少，在为职工交纳了社会医疗保险金后的剩余部分，用作设立单位资助医疗保险基金。
（2）关停并转及破产单位应保证职工的基本医疗保险。 应提取一部分资产将其转化为保险基金的社会保障基金。
（3）由工会牵头组织职工互助医疗保险。
4.保险方的主要利益难点和对策
保险方在医改中面临的主要利益难点是：由于医疗保险具有广泛性、随机性和非控性的特点，因而，比失业和养老保险更复杂更具风险。广泛性是指医疗保险要覆盖全体职工，不象失业和养老保险只分别涉及失业和离退休职工，具有局限性。随机性是指保险的对象是什么人、于什么时候、在什么地方、患什么病都是偶然发生的，不象失业多发生在不景气的单位，养老一定发生在规定的年龄，都有确定性。非控性是指大病的持续时间和医疗费用无从预测，不象失业和养老保险只保障失业和离退休职工的基本生活，这在一定的时期是一定的，具有可控性。对此，医疗保险方必须从建制和增值两方面采取对策。
（1）建立合理的基本医疗制度，有效控制医疗费用支出。 基本医疗制度是指在一定历史时期内，以卫生资源的拥有状况为基础，根据国家、集体和个人的经济承受能力，遵循效益和公平相结合的原则，通过立法筹集一定的医疗保险基金，建立必要的医患双方的约束机制，从而保证向人们提供满足基本保健需要的、成本低效果好的医疗服务制度。其内容从医疗的范围看，主要包括基本检查、基本用药、基本治疗等；从医疗保险基金看，主要包括基本医疗筹资水平，基本医疗支付方式、基本医疗保险基金管理制度等。基本医疗制度在不同的经济发展时期和地区是不同的，只能因时因地而界定。
（2）努力使医疗保险基金保值增值， 不断提高社会医疗保险的水平。虽然按职工工资额一定比例筹集的医疗保险基金的名义值是一定的，但是在通货膨胀的情况下实际值会随之下降，由此决定了社会医疗保障水平是有限的，并且还面临降低的危险。医疗保险机构必须在充分认识医疗保险基金保值增值重要性的基础上，使医疗保险基金在保证正常支付和安全可靠的前提下增值运营。近期，对医疗保险基金的存储可采取招票的方式，选择利息率投标高的银行托管；对医疗保险基金的运营也可与托管银行合作，利用多种风险小、回收期短的金融手段和投资方式将其盘活。在今后条件成熟时，对医疗保险基金还可单独组建社会保险银行独立存储和运营。