胡毅芳 无锡市锡山区东北塘街道社区卫生服务中心 江苏无锡 214191
【摘 要】探索专职家庭健康医生服务模式两年半，全面实施专职家庭健康医生服务工作一年半，切实提高了社区基本公共卫生服务水平。专[关键词]职家庭健康医生；社区服务东北塘街道社区卫生服务中心自2008年8月起开展家庭健康医生团队工作，实施七年来，对社区基本公共卫生服务的模式进行了有益地实践，自2011年9月起开始探索专职家庭健康医生服务模式，安排两个专职家庭健康医生负责两个中型社区的居民健康全面管理，自2014年4月起在东北塘街道全面实施专职家庭健康医生服务工作，取得了一定的成效。
1实施方法
1.1、成立专职家庭健康医生工作领导小组，制定专职家庭健康医生实施方案、考核细则，明确工作责任和目标任务。取得街道政府、各村居委和社区居民的全力支持，向各社区宣传专职家庭健康医生服务工作。
1.2、设立专职家庭健康医生，明确辖区和工作职责。成立社区卫生服务科，科室成员共有8人组成，1名管理科长，1名居民信息录入人员，6名专职家庭健康医生。全街道共划分5个服务责任区，分别由 5名专职家庭健康医生负责，每个专职家庭医生配备两个技术指导医生，负责本辖区内居民基本公共卫生服务工作。另1名专职家庭医生负责全街道的妇女产后访视和新生儿访视。专职家庭健康医生均由工作10年以上的护理人员担任，每天为社区居民上门服务。技术指导医生负责给予专业知识的指导，配合做好辖区内居民用药指导、健康教育指导、健康知识讲座，在专职家庭健康医生有需要时配合专职家庭健康医生下乡。2014年4月正式全面开展专职家庭健康医生工作。4月为过渡交接时期，由专职家庭健康医生和原来团队人员一起下乡，依此来熟悉辖区范围和重点人群。5月开始由专职家庭健康医生独立为居民提供服务。
1.3、强化社区卫生服务管理的职能，严格监督管理，掌握专职家庭健康医生工作进度，进行质控和考核。
1.4、每月对工作中存在的问题进行分析排查，落实整改。完善长效考核机制。进一步强化专职家庭健康医生的责任意识、服务意识，体现良好的社会效益。
1.5、根据专职家庭健康医生工作的考核情况落实待遇。专职家庭健康医生和技术指导医生除了基本绩效和奖励绩效不变外，另安排每月劳务费乘考核系数，考核工作质量主要对于专职家庭健康医生，技术指导医生工作的评价主要来自专职家庭健康医生的反馈及部分社区居民对需要服务时的满意度。
2专职家庭健康医生工作内容
2.1、掌握辖区基本情况（1）签订服务协议和完善居民健康档案。（2）掌握辖区内居民基本健康状况和重点人群情况。（3）每月做好出生、死亡居民的信息更新工作。
2.2、慢病管理（1）做好辖区内35周岁以上常住居民高血压、糖 尿病的筛查工作。（2）按照慢性病管理要求，及时对高血压、糖尿病进行规范有效管理，对辖区内的高危人群进行追踪随访。（3）完成高
血压自我管理小组工作。
2.3、老年人管理（1）掌握辖区内65岁以上老人基本情况，建立台帐。（2）配合做好每年一次的老年人体检工作，汇总体检信息，针对慢病及时随访。（3）每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
2.4、儿童保健（1）掌握辖区内儿童基本情况，建立台帐资料。（2）协助儿保医生做好儿童保健工作，督促辖区内儿童定时体检。
2.5、传染病预防 发现传染病人或疑似病人及时报告中心防保科，协助做好流行病学调查工作。
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2.6、计划免疫 协助做好计划免疫宣传及0-6岁儿童信息的搜索工作，及时交接信息资料。
2.7、健康教育（1）各社区每半年进行一次健康教育。（2）开展健康教育指导，发放居民健康知识宣传单。（3）协助做好艾滋病宣传工作。
2.8、康复管理（1）掌握辖区内重性精神病人情况，每个季度至少随访1次，每年免费体检一次。（2）对有康复需求患者进行康复宣传及指导工作，做好随访工作。
2.9、妇女保健（1）按规范做好辖区内产妇的产后访视和新生儿的访视工作。（2）协助做好计划生育和两癌筛查工作。
3专职家庭健康医生工作要求
3.1专职家庭健康医生下乡不穿工作服但必须佩戴工号牌，保持良好的服务形象，言行举止端庄，遭受冷遇也必须保持职业微笑，具备较好的心理素质。
3.2带齐下乡必备用品：药箱（包含血压计、听诊器、体温表、卫生材料等）、居民名单、健康档案、家庭健康医生协议、健教宣传单、家庭健康医生手册等。
3.３专职家庭健康医生每周制定工作计划，有步骤、合理高效安排自己的下乡工作，及时完成台帐资料，电脑录入，如实填写家庭健康医生手册，确保工作的及时、有效、真实。并做到工作台帐资料妥善保管，数据及时上报。
3.４专职家庭健康医生手机保持畅通，手机号码不得随意更改，便于居民联系。
3.5杜绝在工作中弄虚作假现象。
4专职家庭健康医生工作体会
我中心开展专职家庭健康医生服务模式试点两年半，全面实施专职家庭健康医生服务工作一年半，总体运行良好，并取得了一定的成效，具体体现如下。
4.1社区居民满意度提高。专职家庭健康医生全部的精力用于下乡为社区居民进行基本公共卫生服务，每天深入社区，与居民面对面的沟通和服务，社区居民的健康问题能得到及时解决。原家庭健康医生团队成员下乡工作属于兼职，为社区居民服务时间短，与居民的亲和力不够，居民的健康需求不能及时满足。社区居民满意度测评原家庭健康医生团队与专职家庭健康医生比较从80%提高至97%。
4.2工作质量提升。通过专职家庭健康医生的服务，社区居民慢病等随访及时，记录真实，可以确保基本公共卫生服务工作的及时性、真实性、连续性、全面性。原家庭健康医生团队经常在下班后或休息日下乡为社区居民服务，与社区居民面对面地随访不到位，记录真实性不够。慢病随访及时率原家庭健康医生团队与专职家庭健康医生比较从72%提高至100%，随访真实性从原来的81%提高至100%。
4.3职工满意度提高。专职家庭健康医生责任明确，待遇落实，积极性、主动性充分发挥；原团队的临床医护人员不再兼任家庭健康医生工作，可以安心做好临床工作。职工对工作的满意度从原来的83%提高至95%。
4.4优化考核。现全面开展专职家庭健康医生工作，具体考核到人，考核后问题的解决更及时，效率更高。原家庭健康医生团队参与的人多，考核难度和压力大，工作执行力不够。
中心全面实施专职家庭健康医生服务模式，深化服务理念，以居民健康为中心，有效提高了社区居民对自我健康的保护意识及责任意识，有效提高了专职家庭健康医生对健康人群、高危人群和慢性病患者的服务内涵，坚持健康管理与疾病防治相结合，提高社区健康人群与慢性病患者生活质量为工作目标，满足社区居民卫生服务需求，切实提升社区基本公共卫生服务水平。
论文作者:胡毅芳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/19
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