黑龙江省佳木斯市中心医院 154002
【摘 要】目的 本文介绍了重症冠心病患者，其冠脉血管弥漫性病变，冠状动脉搭桥术同期进行间断冠状动脉切开内膜剥脱术。该方法是对冠状动脉内膜剥脱术的改良尝试，对于心肌血运的治疗方法和经验，探讨其安全性和有效性。方法 回顾性分析黑龙江省佳木斯市中心医院心脏外科2014年9月至2016年3月收治的16例冠状动脉慢性闭塞患者的临床资料。于体外循环下于闭塞冠脉硬化处做2-3处1cm左右切口，涵盖整个冠脉重度狭窄范围长度，进行内膜剥脱，最大程度取出栓柱，再完成旁路血管移植。结果 围术期无并发症，循环平稳，恢复顺利，治疗好转后出院。术后半年复查冠脉造影或冠脉CTA，显示靶血管及桥血管均血流通畅。结论 对于冠状动脉弥漫性狭窄及长段狭窄病变，间断切开冠状动脉行内膜剥脱，也是一种有效的可行性办法。
【关键词】冠心病；冠状动脉内膜剥脱；冠状动脉内膜切除
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-147-01
一、对象与方法
1．对象：16例患者中男性11例，女性5例；年龄52-68岁，平均59.2岁。伴有陈旧性心肌梗死者3例，劳累或不稳定性心绞痛12例，伴有高血压13例、糖尿病6例、高血脂12例、肾功能不全2例、肺功能不全1例。美国纽约心功能（NYHA分级）Ⅱ级3例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。冠脉造影显示：双支病变3例，三支以上病变13例，左主干狭窄2例。左室射血分数（EF）0.32-0.60，平均0.45±0.05。
2．手术方法：患者均在全麻、低温、体外循环下行冠状动脉内膜剥脱术加冠状动脉旁路移植术。常规获取移植血管，左侧乳内动脉（LIMA），及大隐静脉（SVG），建立体外循环，阻断升主动脉后灌注停搏液。CABG中根据造影结果判定狭窄最重位置，并用手指探查冠状动脉，于闭塞冠脉硬化处做2-3处1cm左右切口，涵盖整个冠脉重度狭窄范围长度，找到合适层次后，用冠状动脉内膜剥离子于血管外膜与粥样斑块形成的栓柱间隙进行内膜剥脱，最大程度取出栓柱，反复进行冲洗，清除腔内残存碎片。利用冠状动脉探条确定近端及远端无斑块残留，8/0 PROLENE缝合近端冠脉切口，远端切口与桥血管吻合完成旁路血管移植。
3．围术期处理：术后常规应用多巴胺，硝酸甘油等血管活性药物，必要时IABP辅助循环。手术当日至术后7日内应用低分子肝素抗凝（4000u/q12h）治疗，同时术后第1天应用氯吡格雷（75mg/d）加拜阿司匹林（100mg/d）联合抗血小板治疗。出院后拜阿司匹林（100mg/d）终生服用，氯吡格雷（75mg/d）至少1年。
二、结果 无死亡病例，16例均无围术期急性心肌梗死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后低心排5例，应用血管活性药物及主动脉球囊反搏（IABP）后好转；1例呼吸功能不全，予以气管切开，最终顺利脱机。术后1-18个月复查心脏彩超：左室射血分数（EF）平均增加0.32±0.03。6例患者术后1年复查冠脉CTA，显示靶血管及桥血管均血流通畅。13例患者1年随访无心绞痛发作，心功能（NYHA）Ⅰ-II级。
三、讨论 冠状动脉造影检查无法准确的反应血管壁的病变情况，内膜剥脱的决定多数是在术中根据病变成都做出的。冠状动脉弥漫性病变时，外科医生或者放弃该血管的搭桥，或者为了达到心肌血运重建[4]，行冠状动脉内膜剥脱术。无论是闭合式技术还是开放式技术，传统的冠状动脉内膜剥脱对于长段冠脉病变具有一定的局限性。开放式技术能够显露整个动脉管腔，利于彻底清除斑块、避免损伤血管壁，但需要做冠脉纵形长切口，修补同时完成远端吻合[5-6]，操作复杂。闭合式技术切口大多在1cm以内，不能完全保证将病变完整的牵拉剥离出来，亦可造成血管壁撕脱，不利于心肌血运最大限度重建。间断冠状动脉切开内膜剥脱术，能最大程度去除栓柱，处理病变范围更长，相对于传统冠状动脉内膜剥脱，既能避免复杂操作，又能使血管再通效果达到最好，血运重建更彻底。
由于内膜缺失，动脉壁表面会发生凝血反应，术后积极抗凝和抗血小板聚集治疗对于预防冠状动脉内膜剥脱术后血栓形成非常重要[1]。合理应用血管活性药物及抗凝抗血小板药物可以有效降低围术期心梗及病死率。
近年来得益于心外科技术、心肌保护、围术期管理的发展，冠状动脉内膜剥脱术的临床效果得到了很大的改观。同时由于冠心病患者逐渐始于老龄化，往往先进行了介入治疗，以及合并糖尿病、高脂血症，弥漫性冠状动脉病变患者的比重越来越大，因而对于行冠状动脉旁路移植术的患者而言，冠状动脉内膜剥脱术显得非常必要[2-3]。本病例的报告，是对冠状动脉内膜剥脱术的探索，血管远期通畅率及血管远期形态学改变，尚有待进一步观察。
参考文献：
[1] 王凯，孔祥荣，朱宇翔，等.冠状动脉内膜剥脱术在冠状动脉搭桥术中的应用研究[J].天津医药，2014，42（8）：814-817
[2] 张力，王平凡，梁志强，等.冠状动脉内膜剥脱并冠状动脉搭桥术36例临床分析[J].中国实用医刊，2012，39（17）：57-58
[3] 章剑锋，邬炜程，王哲，等.序贯旁路移植同期行内膜剥脱在非体外循环冠脉搭桥术中的应用[J].国际心血管病杂志，2013，40（4）：256-259
[4] 方颖，顾承雄，伟华，等.弥漫性冠状动脉病变心肌血运重建的外科治疗[J].中华医学杂志，2010，90（26）：1830-1832
[5] Tiruvoipati R，Loubani M，Peek G，Coronary endarlerectomy in the current era [J].Curr Opin Cardiol，2005，20（6）：517-520
[6] Elbardissi AW，Balaguer JM，Byrne JG，et al.Surgical therapy for complex coronary artery disease [J].Semin Tborac Cardiovasc Surg，2009，21（3）：199-206.doi：10.1053/j.semtcvs.
论文作者:庄严,张海彬,魏一鸣,龙海睿,李冬梅
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/8/19
标签：冠状动脉论文; 内膜论文; 血管论文; 剥脱论文; 术后论文; 切口论文; 旁路论文; 《系统医学》2016年第2卷第9期论文;