（武警新疆总队医院整形科 新疆乌鲁木齐 830091）
【摘要】目的：探讨总结超薄皮瓣法联合A型内毒素修复体表巨大色素癌的临床疗效。方法：对2010年4月—2016年9月就诊的12例体表不同部位的色素痣患者，在局部麻醉下沿色素痣边缘切开，切除病变组织后，充分游离两侧皮缘，张力区设计“Z”瓣或“S”瓣，修剪成超薄皮瓣，彻底止血，分层减张缝合，在皮瓣边缘注射少量A型肉毒素，略加压包扎，7～10天拆线，观察远期治疗效果。结果：16倒患者中，无一例出现术后血肿、感染、皮肤坏死，其中2例患者创缘出现淤紫，局部微波治疗一周伤口愈合正常；3个月复诊时，3例局部出现明显瘢痕增生，经加压包扎6个月后恢复良好；10例患者对手术效果满意，2例认为效果一般。结论：超薄皮瓣法联合A型肉毒素修复体表巨大色素痣效果满意，该术式简便易操作，患者满意度高，值得临床推广。
【关键词】超薄皮瓣；A型肉毒素；巨大色素痣
【中图分类号】R318.0 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）24-0143-02
色素病是皮肤外科的常见疾病，可在身体的任何部位出现，患者四肢躯干较大色素病常因其影响美观而要求治疗，激光治疗疗程长，遗留瘢痕明显，常规手术切除后需要植皮，即使勉强整合后直线瘢痕增生也明显。笔者在2010年4月—2016年9月对就诊的12倒体表不同部位的巨大色素痣患者，采用超薄皮瓣联合A型肉毒素修复，取得了较好的临床效果。
1.一般资料
12例中男5例，女7例，年龄18～29岁，下肢区色素病5例，上肢区色素病4例，腹部2侧，背部1例，色素病均为先天性.随年龄增长而长大，均为近椭圆形，褐色或墨黑色，突出皮面1～2mm，病理诊断：黑毛痣、斑点状集簇性色素痣，软组织纤维瘤.皮肤色素沉着等，最大者为12cm×5.5cm，最小者5cm×2.5cm。
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2.手术方法
均采用局部“Z”瓣或“S”瓣进行即刻修复，局部肿胀麻醉后沿色素病变外2mm正常皮肤处切开，切除病变组织后，充分游离两侧皮瓣，根据皮缘形状，按张力区设计“Z”瓣或“S”瓣，修剪成超薄皮瓣，彻底止血，分层减张缝合，在皮瓣边缘注射少量A型肉毒素（衡力），兰州生物制品研究所生产，规格100IU，每个点2.0～2.5IU，间隔0.5cm注射，术后伤口局部采用拉力胶粘贴，加压包扎，根据缝合张力大小决定拆线时间，一般7～10天分次拆线，半年内抹抗瘢痕药膏，术区在四肢的均用弹力网套加压包扎3个月～6个月。
3.结果
I期愈合10例，2例皮瓣创缘淤紫，静脉回流障碍，局部微波治疗一周伤口愈合正常。3个月复诊时，3例局部出现明显瘢痕增生，经加压包扎6个月后恢复良好。10例患者对手求效果非常满意，2例满意。
4.典型病例
患者女，19岁。下肢巨大色素痣，大小约8.5cm×4.7cm，棕色色素斑，界限清楚，其内有棕黑色丘疹。多数与毛囊一致，丘疹中心略见毳毛，切除病灶后，充分游离皮瓣，设计“S”瓣，逐层减张缝合，病理检查：斑点状集簇性色素痣。术后加压包扎7个月，恢复良好。
5.讨论
色素痣在临床上较为常见，常因影响外貌及可能恶变而需要手术切除。本组病例由于其面积较大，修复色素痣时除了闭合创面外，还要考虑美观。修复软组织缺损的方法很多，如直接拉拢缝合、分次切除缝合、皮片移植、局部皮瓣转移，带蒂或游离皮瓣修复以及软组织扩张术等。直接拉拢缝合技术仅适用于较窄的或较为松弛区域的创面，临床应用受限；分次切除缝合法因需进行多次手术，患者不乐于接受；皮片移植较适合大面积的缺损创面的修复，但移植皮片的色泽、质地、薄厚及毛发分布情况与面部受植区均有较大的差别，美学效果较差；软组织扩张法的美学效果较好，但手术次数较多，治疗周期长，术后并发症也较多；带蒂或游离皮瓣修复则因创伤大，要开辟新的术区，因而不可轻易采用。局部皮瓣是在受区邻近部位形成的皮瓣，其原理是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性和松动性，在一定的条件下重新调整安排皮肤的位置，以达到最大限度修复组织缺损的目的，无需开辟新的术区，移植皮瓣的色泽、质地、薄厚及毛发的分布等情况与周围组织基本一致，相对而言，超薄局部皮瓣的应用具有更多的优点：游离范围可以更广泛，皮瓣弹性更好，创伤较小，减少皮瓣缺氧坏死的几率，减轻术后皮瓣的臃肿造成术区不平整，皮瓣不挛缩，操作难度较小，成功率高，可I期完成手术，应用范围较广。
皮瓣的没计需要考虑以下几个关键问题：（1）选择皮瓣是为了避免张力过大，故术中仔细观察皮肤张力和弹性，进行设计；（2）皮瓣设计要利用原有皮缘特点，尽量按皮纹方向，减少术后瘢痕；（3）皮瓣剥离时需保持准确的层次，皮瓣不能过薄，要保留一定的皮下脂肪组织，以免发生皮肤坏死；（4）在手术时严禁对皮瓣强行牵拉及钳夹，皮下的减张缝合牢固，在无缝合张力的情况下缝合创面；（5）术中注意止血，以免形成血肿影响皮瓣成活，必要时放置引流条，术区包扎要功能位，使术区抬高制动[1]。
肉毒素是肉毒杆菌生长繁殖过程中产生的外毒素，以其抗原的不同将毒素分为A、B、CG、CB、D、E、F和G八型[2]，其中以A型肉毒素<botulinumtoxinA BTX-A>的毒力最强，稳定性最好，易于制备，在低温条件下保存时间最长，在临床中应用也最广泛，A型肉毒素作为一种神经毒性药物，一次注射量超过2000U[3]可致人死亡。在整形美容外科A型肉毒素注射量通常小于100U，属于微小剂量，几乎没有临床不良反应。其生物学作用是在神经肌肉接头处阻滞神经末梢释放乙酰胆碱[4]，造成可逆性化学去神经支配效应，从而导致肌肉迟钝缓性麻痹，减轻术后的瘢痕增生。
治疗体表巨大色素痣采用超薄皮瓣进行修复，相较于经典手术方法，患者痛苦小，恢复快，瘢痕轻，结合A型肉毒素局部注射，达到了较理想的美学效果。
【参考文献】
[1]蔡景龙.现代瘢痕学[M].北京：人民卫生出版社，2008：461-465，528.
[2] DrsslerD.Clinical presentation and management of antibody induced failure of but ulinumtoxinthempyJ. MovDiord,2004,19:Supp18:92.
[3]王彦，刘晓燕，陶凯，等.应用A型肉毒素去除面上部动力性皱纹82例[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16(1)：9.
[4]刘文阁，张蓉，张闿艺，等.肉毒毒素注射应用须知[J].中华医学美学美容杂志，2010，16(2)：143-144.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2010.02.024.
论文作者:马莉
论文发表刊物:《心理医生》2017年24期
论文发表时间:2017/9/14
标签：色素论文; 瘢痕论文; 局部论文; 患者论文; 体表论文; 术后论文; 肉毒素论文; 《心理医生》2017年24期论文;