周顺1 杨勇2 刘智2（浙江省平湖市中医院骨伤科 浙江 平湖 314200）
【摘要】目的：介绍经尺骨鹰嘴Ｖ形截骨入路双钢板内固定配合中药熏洗治疗肱骨远端C 型骨折的方法和临床疗效。方法：对49 例肱骨远端C 型骨折均采用尺骨鹰嘴Ｖ形截骨入路，双钢板内固定治疗，手术后配合中药熏洗及功能锻炼，其中男29 例，女20 例；年龄17 ～ 61 岁，平均38.5 岁。采用改良的Cassebaum 肘关节评分标准进行功能评价。结果：对本组患者随访6 ～ 18 个月，肱骨远端及尺骨鹰嘴截骨处均Ⅰ期骨性愈合，改良的 Cassebaum 评分为65 ～ 100 分，平均84.95 分，优15 例，良27 例，可5 例，差2 例，优良率87.5％。结论：经尺骨鹰嘴Ｖ形截骨入路，双钢板内固定手术治疗肱骨远端C 型骨折，术后配合中药熏洗及早期功能锻炼，疗效满意。
【关键词】肱骨远端骨折；双钢板；尺骨鹰嘴；中药熏洗【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0047-02
肱骨远端C 型骨折是因肘关节的一种高能量暴力而造成的创伤，是一种复杂的关节内骨折，多为传达或直接暴力所致，往往合并关节囊撕裂，重要神经、血管损伤。临床上因暴力方式不同，骨折移位情况各异，同时因骨折局部解剖形态不规则、手术操作空间受限，使得复位和固定非常困难，如治疗不当，术后容易合并肘关节粘连、僵硬或骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，严重影响肘关节功能，被认为是最为棘手的骨折之一。2012 年06 月～ 2015年03 月作者采用经尺骨鹰嘴Ｖ型截骨入路双钢板内固定治疗肱骨远端C 型骨折49 例，术后配合中药熏洗及早期功能锻炼，取得满意疗效，现报告如下。
１ 临床资料本组49 例，男性29 例，女性20 例；年龄17 ～ 61 岁，平均38.5 岁。按AO/ASF 分型：Ｃ 1 型12 例，Ｃ 2 型30 例，Ｃ 3 型7 例。
闭合性骨折47 例，开放性骨折2 例。致伤原因：高处坠落伤22 例，自行摔伤7 例，车祸伤16 例，打击伤4 例。左侧24 例，右侧23 例，双侧2 例。均为新鲜骨折。合并伤：脑外伤3 例，骨盆骨折2 例，腰椎骨折1 例，跟骨骨折２例，尺神经损伤6 例，肱动脉损伤1 例，正中神经损伤1 例，骨折时间为1h ～ 4d 不等。
２ 方法2.1 手术方法臂丛麻醉成功后，患者取侧卧位，患肢屈肘放于可调节支架上方，上消毒气囊止血带。手术入路采用肘后正中纵形切口，长约12 ～ 14cm，切开皮肤、皮下组织、浅深筋膜，向内外两侧游离至内、外上髁，先沿尺神经沟处找出尺神经，沿尺神经管向远端充分游离4 ～ 6cm 后用橡皮条向尺侧牵开并予保护。
2.2 术后处理术后抗炎、消肿，配合口服吲哚美辛等非甾体类抗炎药物预防异位骨化，常规换药。对于无合并血管、神经损伤者，术后24h 即可进行自主肌肉收缩锻炼，2 ～ 3d 后即在医生指导下进行主、被动肘关节功能锻炼，亦可应用肘关节CPM 作被动锻炼，幅度及强度逐渐增大。对于合并神经、血管损伤者，石膏外固定2 周后开始功能锻炼，合并神经损伤患者，建议激素冲击及神经营养治疗。术后2 周拆线后，配合我院独家配置的骨科外洗方进行中药熏洗，积极行非负重功能锻炼。本组病例，术后2 周拆线后第3 天开始中药熏洗，配合中药煎煮（当归、艾叶、川牛膝、桑寄生各20g，红花、乳香、没药、伸筋草、透骨草各15g，杜仲、威灵仙、羌活、独活各30g，海桐皮、干姜、防风、桂枝各10g，狗脊、续断、苏木各9g，川乌、草乌各12g）熏洗。煎煮及熏洗方法为：先将以上药物放置入搪瓷或瓦罐内，加水2000ml, 浸泡20min，再行加热至沸腾后，改用文火煎煮约20min，滤除药渣，倒出药液；将患肢肘关节置于容器上熏蒸, 持续约15min, 待水温下降至合适温度后，将肘关节放入器皿中浸洗、配以药液热敷、熏洗肘关节约20 ～ 30 min，熏洗后行肘关节主动屈伸锻炼30 ～ 50 次，每天熏洗2 次，每2 周为一疗程。
３ 结果本组病例均获得随访，随访6 ～ 20 个月，平均随访12 个月，骨折全部愈合，未发现内固定松动、断裂，未发现肘内翻畸形及骨化性肌炎。２例术中因牵拉致尺神经损伤患者，经神经营养药物治疗后于术后3 个月完全恢复，1 例尺神经损伤严重者术后12 个月基本恢复，但仍遗留手部麻木症状，肌力基本正常。6 例术前有尺神经症状者，术后均不同程度恢复，2 例恢复较差，遗留手部麻木、肌力不同程度减退。1 例正中神经损伤患者，术后3 天手部麻木症状消失，肌力正常。患者术后肘关节功能采用改良cassebaum 肘关节评分系统［1］评定，其中优: 屈肘幅度超过130°，伸肘幅度小于15° ; 良: 屈肘幅度超过120°，伸肘幅度小于30° ; 可: 屈肘幅度超过90°，伸肘幅度小于40° ; 差: 屈肘幅度小于90°，伸肘小于40°。随后将患者肘关节活动范围及患者有无疼痛不适作为最终功能评分结果，其中优: 肘关节无症状、关节活动好; 良: 肘关节有症状，关节活动较好; 可: 肘关节有症状，关节活动可; 差: 肘关节功能受限，关节活动差。其中优15 例，良27 例，可5 例，差2 例，优良率87.5％。（附图1）
图1，患者，女，56 岁，左肱骨下端粉碎性骨折（C2 型）４ 讨论4.1 手术入路选择肱骨髁间骨折的手术入路较多，曾有学者采用经肱三头肌舌状瓣显露骨折断端的入路方式，该手术方式为在切口近端将舌形筋膜瓣翻转至尺骨鹰嘴水平，对肘关节伸肌的损伤较大，术后出现断端的广泛渗出、肿胀、纤维化及周围组织粘连，不便于患者早期关节功能锻炼，且术后多辅助石膏外固定，增加术后疼痛及关节僵硬的发生率。尚有报道采用肱三头肌纵行劈开显露骨折面，此举同舌状瓣入路一样，存在伸肌装置损伤，不利于伸肘功能恢复。经尺骨鹰嘴截骨入路因能充分显露肱骨远端关节面，便于粉碎骨折的复位及固定，避免了对肌组织的进一步损伤，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合，有利于早期自主屈伸功能锻炼，减少了关节僵直的发生，尤其适用于复杂的C2、C3 型关节内骨折。唯一的缺点为人为造成关节内骨折，增加了尺骨鹰嘴延迟愈合及骨不连的风险。但尺骨鹰嘴截骨入路在以上几种入路中显露最充分，且鹰嘴截骨为骨性愈合，术后关节粘连少，张力带钢丝的弹性固定与钢板的坚强固定相结合，便于早期功能锻炼，能尽早恢复关节功能。
4.2 内固定材料的选择及放置肱骨髁间骨折的内固定方法甚多，在早期笔者采用交叉克氏针、单侧钢板、“Ｙ”型钢板及解剖锁定钢板进行固定，也取得一定的效果。但交叉克氏针固定不够坚强，容易松动，多发生退针现象，内固定不够坚强，不宜早期功能锻炼，术后石膏外固定，导致肘关节粘连发生率增加，此类固定方式多适合于儿童。Ｙ型接骨板抗前后应力和抗扭转强度优于单块接骨板，能维持肱骨远端的前倾角，可获得有效固定。其缺点是Ｙ型钢板为单平面固定，可塑性差，不能适应较多骨折碎骨块复位的需要，摆放要求高，不利于手术操作，术后易于产生内固定松动、移位及骨折不愈合。单钢板对软组织损伤较小，但固定力量不足，仅对肱骨远端一侧柱起到固定作用，而另一侧缺乏可靠支撑，不便于早期功能锻炼。肱骨远端的解剖锁定钢板是近年来发展的新趋势，对于高龄、骨质疏松患者或关节面粉碎的C3 型骨折，建议使用解剖锁定钢板，可获得坚强内固定。
但缺点是钢板价格较贵，动力加压作用差，且钢板螺钉方向恒定，与骨骼走向不完全匹配，有待进一步完善成熟。AO 组织建议采用1/3 或半管型钢板、重建钢板，分别置于内、外侧骨柱。重建钢板因为价格便宜，术中可以根据骨折及骨骼走向折弯，贴附好，目前是一种较好的选择。肱骨远端骨折的合理固定要求恢复关节面的平整、滑车的宽度及内外侧双柱的完整性。
4.3 尺神经处置目前对于尺神经是否前置一直存在争议。有作者认为应常规行尺神经前移，认为尺神经前移能避免内固定物的刺激和机械卡压。
但也有报道尺神经前移与否对术后尺神经炎的发生率无显著差异[9]。尺神经损伤及术后尺神经麻痹，一般归结于术前外伤刺激，术中组织游离不充分，过度牵拉，内置物或骨块等损伤致术后形成局部纤维化或异位骨化压迫所导致[10]。本组患者术中均行尺神经周围组织充分游离及神经松解，对于术前没有神经症状的，将尺神经回置于尺神经沟内，经中长期随访未出现迟发性尺神经损伤病例。对于尺神经因术前有损伤的，建议予行尺神经前置，最大限度的减轻对受损神经的再损伤。本组病例中疗效差的2 例病例，均为术前尺神经损伤所致，1 例为尺神经完全断裂，1 例为鞘膜、神经束部分断裂，虽术中进行神经吻合，但仍遗留尺神经症状，加之因神经损伤导致疼痛、麻木，功能锻炼受影响，疗效不佳。故术前须仔细查体，鹰嘴截骨前先暴露尺神经，沿尺神经管充分游离，术中用橡皮筋将其向尺侧牵开，减少牵拉，尽量避免内固定物刺激，可有效减少迟发性尺神经炎的发生。
4.4 术后中药熏洗及功能康复锻炼本组病例，术后48 ｈ即采用连续肘关节主、被动屈伸功能锻炼，鼓励患者以主动锻炼，以屈肘锻炼为主，伸肘锻炼为辅，兼顾前臂旋转功能。临床研究证实，术后的早期功能锻炼可以有效防止创伤性关节炎和关节僵直的发生。肘关节骨折术后由于局部经络阻滞，气血不通，致关节肿胀、僵硬伴活动不利，部分出现骨化性肌炎。中药熏洗可温经通络, 调和气血, 促进炎性物质吸收和肿胀消退。
现代医学认为, 熏洗疗法通过熏、蒸、洗将药力和热力有机的结合在一起，促进患处及皮肤对药物的吸收，改善局部血液循环，加强脂肪、糖和蛋白质的代谢，增强吞噬细胞的吞噬能力，有利于组织间液的回流吸收 。中药熏洗方中诸药合用发挥行气血、温经络、消肿止痛、疏风止痛、通利关节的功效，通过药物的直接治疗作用和水蒸气及水的温热效应，促进新陈代谢，改善局部组织营养，促进水肿消退，使关节周围软组织挛者舒，僵者柔，达到“坚者软之”，“结者散之”的治疗效果。中药熏洗对于肘关节术后功能改善及恢复发挥至关重要的作用, 对于预防术后肘关节粘连、骨化性肌炎及关节僵硬、动静脉血栓形成等作用显著 。但熏洗过程中需注意以下方面：在药液沸腾后一定须改文火慢煎，以免药性散失，有损疗效；其次，煎煮过程中要求选择搪瓷或瓦罐作为容器，其他器皿易产生反应，甚至形成有毒物质，对人体有害；再者，患者需待伤口完全愈合，无皮肤破溃才可熏洗，熏洗过程中切忌蒸汽、热水烫伤。从笔者个人经验看来，尺骨鹰嘴截骨为治疗成人复杂的C2、C3 型肱骨髁间粉碎性骨折的最佳手术入路，为骨折提供经济、方便、有效的坚强内固定，结合术后的中药熏洗及早期肘关节功能锻炼，可以促进肘关节功能恢复，减少术后并发症及合并症。
参考文献［1］Martinez Ferrer A，Peris P，Reyes R,etal.Intake ofcalcium，magnesium and sodium through water: health implications［J］．Med Clin( Barc),2008,131(17):641-646．［２］张川, 张作君, 闻亚飞, 等．保留伸肘装置下解剖锁定板双柱固定治疗C1、C2 型肱骨髁间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):478-479．［3］蔡浩, 王友华, 许步伟, 等. 基于双柱理论的平行钢板固定技术在肱骨远端C 型骨折治疗中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013,28(7)673-674.［4］ 陈芙蓉, 王彦红, 付常见. 尺骨鹰嘴截骨双解剖锁定接骨板治疗成人肱骨远端C 型骨折［ Ｊ］． 实用骨科杂志,2013,19(12):1133-1135．
论文作者:周顺1 杨勇2 刘智2
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：肘关节论文; 术后论文; 肱骨论文; 神经论文; 尺骨论文; 损伤论文; 关节论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;