范超
（上海奉贤奉城医院妇产科 上海 201411）
【摘要】 目的：临产及分娩期进行胎儿窘迫高危病因，脐血流，胎监，羊水污染等综合分析，及时诊断胎儿窘迫，积极启动分娩应急预案，减少新生儿窒息，甚至死产的发生率，减少医疗纠纷的发生率。方法：回顾我院2013年1月至12月发生急性胎儿宫内窘迫的孕妇135例，依照胎儿发生宫内窘迫发生的不同诊断指标进行分组，然后分析比较，统计新生儿的窒息率及胎儿窘迫相关因素的百分率。结果：产前有高危因素，临产时脐血流增高，胎监明显异常，产时羊水II-III度污染、新生儿窒息比例明显升高，经积极启动分娩应急预案后，以最短时间内娩出胎儿能减少新生儿窒息的发生。结论：综合分析，及时诊断急性胎儿宫内窘迫，积极启动分娩应急预案，可减少新生儿窒息及医疗纠纷的发生率，对临床工作有着重要的意义。
【关键词】 综合分析；急性胎儿宫内窘迫；分娩应急预案
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0069-03
胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。如缺氧持续，发展成代谢性酸中毒，可造成严重及永久性损害，如缺血缺氧性脑病甚至胎死宫内。重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可出现新生儿吸入性肺炎。[1]随着监测手段的不断加强，帮助临床工作的医生通过不同方法的综合分析，更早的预测胎儿缺氧，这对于减少新生儿窒息及医疗纠纷的发生极为重要。本文主要回顾我院2013年1月至12月发生急性胎儿宫内窘迫的孕妇135例，进行了临床分析，总结经验教训，现将整个研究过程报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月至12月，全年共分娩1425例，其中发生急性胎儿宫内窘迫的孕妇135例。占9.47%，孕妇年龄19 ～ 43 岁，平均年龄为31.2岁。135例孕妇中，有112例是初产妇，有23例是经产妇，均为单胎头位。妊娠时间为33 ～ 43周，其中妊娠时间小于37 周的产妇14例，妊娠时间在37 ～ 41+6 周的产妇116例，妊娠时间大于42 周的产妇5例。
1.2 研究方法
1.2.1影响急性胎儿宫内窘迫的相关因素：比例最高的为脐带因素，如隐形脐带脱垂、扭转、缠绕、过短或者打结等;其次为胎盘因素、如机化、钙化、前置伴出血等;妊娠合并症及并发症，如妊娠合并贫血、过期妊娠、妊高症、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水过少等;缩宫素应用不当或宫缩过强，使宫内压时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，令胎儿急性缺氧。［1］
1.2.2胎儿脐动脉S/D的测定：产检时孕35～41周孕妇进行彩超检测胎儿脐动脉血流S/D。脐动脉血流阻抗分三级。1级:S/D值<3.0，脐动脉血流阻抗处于正常水平。2级:S/D值>3.0,但<4.0，应收入院观察，吸氧后复测。3级:S/D值>4.0，存在胎窘等可能，需进行进一步的检查以确定。而在分娩及临产时，可利用产房B超于宫缩间歇期测定脐动脉S/D的值，方便快捷，能快速发现数值异常升高。
1.2.3分娩时持续胎心监测：本院使用MT-325 型电子胎心监护仪在孕妇分娩时进行持续的监护，有专业的护理人员负责监护，医生把关。电子检测下胎儿出现NST 基线率异常，变异减少或者消失，没有反应，晚期减速，频发变异减速，提示胎儿存在急性宫内窘迫。
1.2.4羊水II-III污染：产程中有胎儿宫内窘迫的高危因素，胎监有异常，可予以人工破膜，了解羊水性状。现在研究认为羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。［2］出现羊水胎粪污染时，如胎心监护正常，不需要进行特殊处理。如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。[2] 在临床实际工作中，如出现羊水II-III污染，应予以警惕，评估骨盆，产力及胎儿大小，分娩所需时间。做好急诊剖宫产的准备，给予较短时间的试产。
1.2.5 B超生物物理评分（1） 胎儿呼吸样运动（FBM）2分（2）胎动（FM）2分（3）胎儿张力（FT）2分（4）羊水量（AFV） 2分（5）无应激试验的20分钟胎心监护2分。共10分，如低于8分，可能存在胎儿急慢性缺氧。因本研究主要讨论急性胎儿宫内窘迫，故此检查客观上诊断速度慢，需有经验丰富的B超室医师完成，故本文不予以讨论。
1.3 统计学方法
本次所有研究数据均采用SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料采用χ2 检验分析。
2.结果
2.1 胎儿窘迫发生的时间段：135 例产妇，其中有28例的胎儿宫内窘迫发生在产妇临产前，占20.7%; 另外的107例产妇，胎儿宫内窘迫发生在分娩期，占79.3%。
2.2 分娩结局：102例行剖宫产术，23例产钳助娩，10例自然分娩。
2.3分娩后发现有异常因素者80例，其中脐带因素65例，胎盘因素15例，未发现异常55例，可能原因有羊水过少，宫缩过强，ICP等。
2.4诊断胎窘至分娩所需时间：102例行剖宫产术娩出胎儿所需时间最长50分钟，最短25分钟，平均36分钟。23例产钳助娩，娩出胎儿所需时间最长30分钟，最短10分钟，平均20分钟。10例自然分娩，娩出胎儿所需时间最长45分钟，最短5分钟，平均20分钟。见表1
采用秩和检验，u=2.84，p<0.05，可以认为4组的Apgar评分有所差异。
2.8 诊断胎窘至胎儿娩出时间分析：小于30分钟的有98例，Apgar评分均值8±2.1分，大于30分钟的有37例，Apgar评分均值6±4.5分，其P 值分别是＜ 0.05。其差异具有统计学意义。
3.讨论
胎儿窘迫相关因素的研究表明，胎儿获得充分氧气主要取决于：母体血氧的充足；子宫血液循环的良好畅通；胎盘绒毛具有健全的交换功能；胎儿的脐带血循环良好；胎儿的血循环功能良好。凡是能够导致以上任何一个环节失常的因素都会导致胎儿宫内窘迫的发生。［3］
本次研究表明，胎儿宫内窘迫是一个较为复杂的问题，不能单纯的依靠单一指标进行诊断，需要对多指标进行综合分析，来做出正确的判断。并且要严密监护与胎儿宫内窘迫发生相关的因素，针对这些因素采取积极的处理方式，在适当的时候采取剖宫产终止妊娠。胎儿宫内窘迫诊断指标异常项数越多，发生胎儿窘迫的可能性越大，程度也越严重，如胎窘发生在临产时，短时间无法阴道分娩，应果断行剖宫产术终止妊娠。如胎窘发生在分娩时，胎头最低点已达+2以上，无头盆不称的可能，可以立即谈话后行产钳分娩，经产妇，产力较强可嘱应用腹压，做好各项新生儿抢救准备，自然分娩。而剖宫产术因需要术前准备，谈话，运送，麻醉成功，需要一定的时间，如发生脐带脱垂等紧急情况，则就地局麻后剖宫产，尽快娩出胎儿，这对术者的要求，手术环境的要求很高，对患者的痛苦与伤害也很大。
本次研究表明诊断急性胎窘至胎儿娩出时间越短，Apgar评分越高，新生儿窒息程度轻，恢复快。所以尽量在诊断急性胎窘后30分钟内娩出胎儿。为此本院予以建册孕妇均在孕37周时抽血一次，复查血常规，血凝，肝肾功能，输血前四项，以及B超及心电图，让术前的化验和检查完善，有利于在孕妇分娩发生胎窘时节约时间。手术室备急诊房间，如急诊房间均有手术，可就地在产房手术间进行紧急手术。麻醉采用腰麻，一次推量后撤管。紧急情况下局麻，胎儿娩出后改全麻。手术开始前，做好应对新生儿窒息的抢救准备：氧气，面罩，气管插管，药品及新生儿科医师到位。如在试产时发现存在严重且无法恢复的胎儿宫内窘迫，力争达到从决定手术至胎儿娩出时间≤30分钟的标准,有助于最终改善新生儿预后。
【参考文献】
[1]妇产科学/谢幸，苟文丽主编.-8版.-北京：人民卫生出版社，2013：118.
[2]妇产科学/谢幸，苟文丽主编.-8版.-北京：人民卫生出版社，2013：118.
[3]全国降低剖宫产及妇科急腹症处理学术研讨会纪要． 中国实用妇科与产科杂志，2010，11( 2) : 121-122.
论文作者:范超
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：胎儿论文; 窘迫论文; 宫内论文; 羊水论文; 新生儿论文; 因素论文; 发生论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;