中国公立医院的改革:去行政化与再行政化之间,本文主要内容关键词为:再行论文,中国论文,化与论文,行政论文,医院论文,此文献不代表本站观点,内容供学术参考,文章仅供参考阅读下载。
自2009年春新医改启动以来,医保改革走上了正轨,全民医疗保险的覆盖面大大拓展,医疗保险购买医疗服务的市场格局也正在形成。但值得关注的是,新医改的进程并不理想。医保改革能否继续顺利前行,取决于医疗体系的改革能否真正启动。医疗服务体系必须形成一种“有管理的竞争”格局,医保改革才能巩固,才具有可持续性。
所谓“有管理的竞争”,首先意味着要打破某些医疗机构在特定地区所享有的主宰甚至垄断的地位。实际上,在相当一部分地区,如人口密度低、交通条件不佳的地区(山区、海岛、边疆、林区等),某些医疗机构具有区域性垄断的特性,这并不奇怪。但对大多数地区而言,尤其是在人口密度高而且交通发达的地区,如果存在垄断,那么作为付费者的医保机构根本无从采取任何旨在控制费用、提高效率的改革措施。
其次,“有管理的竞争”意味着所有医疗机构将竞争的焦点放在控制成本并确保服务品质;换言之,为患者提供性价比高的服务。唯有如此,医疗机构才能做到以服务患者为中心,而不是将管理的重心放在应对各种自上而下的行政性检查。
再次,“有管理的竞争”意味着医疗机构拥有一定的自主发展空间。所有能为参保者提供良好服务的医疗机构均有机会发展壮大,而且这种发展不应受到行政区划和行政级别的限制。唯有如此,医保机构才能为参保者找到众多服务良好的医疗机构。
然而,这种“有管理的竞争”格局,在我国的医疗服务体系中并没有形成。如果新医改供需两方进展不平衡的局面没有实质性的改观,这样的格局在中长期内也无望形成。其中的缘由固然繁多,但其核心因素有两点:其一,公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务体系中居主宰地位;其二,公立医院所处的行政型市场化体制致使其内部效率低下,浪费严重。简言之,民营医院不发展,公立医院不改革,医疗服务体系中就无法形成“有管理的竞争”格局。
我国政府办的医疗机构即公立医院,在医疗服务市场上,即便不是占据垄断地位,也至少占据主宰地位。在《中国卫生统计年鉴》中,所有国有和集体所有制的医疗机构都被归于“公立”的范畴之内。此外,根据主办单位的不同,所有医疗机构又被分为“政府办”、“社会办”和“个人办”三类,其中在“政府办”这一大类别下又有“卫生部门办”一小类。根据具有国际可比性的惯例,本文将“政府办”的医疗机构视为“公立医疗机构”。①因此,公立医院是指“政府办”的医院。
从机构数量来看,公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半,但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平,多年来稳定在73-80%这一区间。由于集中了大量医疗资源,尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源,公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高一些,因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重,在2004年曾经高达98.5%。近年来尽管有所下降,在2009年下降到86.4%,但2010年,这一比重又回升到87.6%的高水平(参见表1)。
由此可见,民营医院尽管数量不少,但总体来说,其规模小、人才少,在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。因此,中国医改中的供方改革(即医疗服务体系改革)的重点,显然在于公立医院的改革。
一、公立医院改革的核心:走向法人化
公立医院的改革是一个全球性的议题。世界几乎所有的国家和地区都有比例不等的公立医院,但世界各地的公立医院都程度不等地为服务效率低下和质量低劣的问题所困扰,因此,医院改革的重心就在于公立医院改革。提高效率,亦即在控制医疗开支的前提下为民众提供一定品质的医疗服务,成为公立医院改革的共同目标。改革的共同手段就是市场化,通过强化医院之间的竞争来达致提高效率的目的。市场化的具体模式多种多样,从自主化(内部市场制)、法人化到民营化,各有特色。②值得注意的是,在医院日益走向市场化的过程中,政府并没有退出,而是扮演了竞争管理者的新角色。
自主化模式的核心是把公立医院日常管理的责任从政府转移到医院的管理者。这是所谓“新公共管理运动”(the new public management movement)中“管理主义”(managerialism)浪潮的一个具体体现。“新公共管理运动”是一个概称,泛指一切在公共部门引入市场竞争机制的举措。这一运动首先自1970年代冲击美国和英国,进而席卷许多英联邦国家,最后波及世界各国。③
自主化模式本身有多种选择。一种是所谓的“绩效预算法”(performance budgeting):在不改变整个组织架构的前提下,政府根据事先确立的各种标杆(benchmarks)衡量公立医院的绩效,然后根据绩效对公立医院进行拨款。另外一种选择是创建“内部市场”:在不改变公有制的前提下,打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式,赋予病人选择权,而作为付费者的医保机构采取各种让“钱随着病人走”的新付费机制,从而在公立医院当中引入竞争。“内部市场”模式在英国和北欧地区取得了很大的进展,目前已经成为“新公共管理运动”的典范④。
从世界各国的经验和教训来看,如果自主化仅仅停留在“绩效预算法”阶段,那么公立医院的改革就基本不会成功。实际上,政府对公共服务实行“标杆管理”的想法听起来不错,但在世界各地的实践中都会走样。道理很简单,无论政府设计出什么样的“标杆”,医院要么是应付,要么是想出新的应对措施。如果公立医院将主要的注意力放在实现政府设定的“标杆”,那么自然也就没有多大精力和热情去回应患者多元化、多层次的疾病治疗和健康管理需要。
因此,公立医院的自主化基本上是一种过渡性的改革措施。法人化改革是公立医院治理变革的第二种模式。实际上,法人化不仅仅针对公立医院,而且也针对其他公立机构。作为改革公立机构的一个模式,法人化(corporatization)曾经在上世纪的最后三十年席卷诸多发达的市场经济体。⑤一般而言,法人化常常是资产脱售或民营化过程的一个过渡阶段,但对于那些不适合实行民营化的机构来说,这也是一种可取的制度安排,可以增加组织运营的灵活性,保持一定程度的问责与控制⑥。实际上,在不少西方发达国家,公立医院法人化是一种早已存在的制度安排。而在另外一些国家,例如新加坡、新西兰、马来西亚等,公立医院原本也是政府部门的预算单位,自1970-1980年代始,公立医院的法人化才兴盛起来,其中有些国家(例如新加坡)的公立医院法人化改革取得了一定的成效,⑦另外一些国家(如新西兰)法人化改革则由于政治体制及其他因素出现了剧烈的反复,⑧还有一些国家法人化改革的效果相对不那么显著。⑨
在法人化模式下,公立医院以独立法人的形式存在,但是政府作为其创办者在法人治理结构中发挥重要作用。一般而言,政府通过医院的理事会(或董事会),参与其战略管理,包括制定医院的财务计划,确定衡量或监测其运行绩效的一些重要指标,例如资产回报率、分红和再投资等。如果法人化的医院以非营利组织的模式运作,那么就不存在分红的问题。
在法人化的公立医院中,管理者拥有完全的控制权。同自主化模式相比,法人化医院是一个真正意义上的剩余索取者,它可以获取全部剩余,但也必须承担任何损失。在硬预算约束下,法人化医院必须面对市场的压力,与同类医院以及私立医院展开竞争。董事会对医院的管理承担全部的责任;由于政府是医院的大股东或大投资者,董事会也不得不对相关的政府机构负责。
同自主化模式不同,政府并不针对医疗服务实施价格管制,而是让法人化的医院自行根据市场状况决定各类服务的收费标准或价格。当然,收费标准或收费方式在很多情况下是医疗机构与付费者谈判的结果。为了某些社会目标,例如保障医疗服务对低收入者的可及性,政府一般通过补贴(要么针对消费者要么针对医院)或者服务购买的机制,以提供经济激励的方式让医院履行某些非商业性职能(或称“社会职能”,也就是中国人惯称的“公益性”)⑩。
公立医院改革的第三种方式就是民营化。由于医疗体系的历史演变过程不一样,尤其是医疗保障体系存在差异,世界各国公立医院与民营医院的比例本身就有很大的不同,因此公立医院民营化的深度和广度也有所不同。总体来说,在以商业医疗保险为主干建立医疗保障体系的国家,例如美国,民营医院本来就占较高的比重,而近年来这一格局不仅没有改变,民营医院中营利性医院的比重还有提高之势。美国面向普通民众的医院,也就是美国人所谓的“社区医院”,很多都是民办非营利组织,其比重在1980年代就接近50%。自1980年代起,美国非营利性医院出现了一股向营利性组织转型的潮流(11),致使私立营利性医院的比重在2009年上升到17%以上。从表2可以看出,虽然营利性医院有所增加,但民办非营利性医院的主导地位始终没有改变,而公立医院的比重则有所下滑。
在欧洲国家,医疗保障体系要么是以社会医疗保险为主干,要么是以全民公费医疗为主干。在社会医疗保险为主干的国家中,医疗服务体系本来就呈现一定的多样性,其中民办非营利性医院的比重较高;而在全民公费医疗为主干的国家中,医院公有制在医疗服务体系中一向具有主导性。然而,在过去的二三十年中,欧洲国家的医疗服务体系中也出现了供方所有制多元化的趋势。即便是一向坚持以医院公有制为其医疗体制基石的北欧国家,在进入21世纪之后,也出现了供方多元化的苗头,私立医院在医疗服务领域中的作用有所增强。这一点在芬兰尤其显著。在实行全民公费医疗的北欧国家,医疗服务的购买者是地方政府。为了强化竞争,为医疗服务的购买者(归根结底是民众)增加选择的自由度,各国都在促进医院组织形式的多元化。私立医院的出现,正是这些国家所谓“患者赋权运动”(patient empowerment movement)的一个组成部分。(12)
供方所有制多元化趋势的直接推动者,毫无疑问是民间资本(也就是中文所谓的“社会资本”)的进入,而间接推动者就是越来越重视在公共服务中强化市场竞争机制的政府。由于进入的方式极其多样,因此医疗机构公有制与私有制的界限也变得越来越模糊。就医院所有制而言,欧洲国家出现了多种多样的模式,其中包括:
1.政府所有、政府管理:医院由某一级别的政府所有,并且由该级政府直接管理。医院是政府的一个组成部分,其管理者和工作人员都是公务员。这种模式的医院多出现在实行全民公费医疗的国家,例如北欧国家。在法国,政府所有并直接管理的医院拥有65%的床位。在不少欧洲国家,这类医院在所有权与管理权上都出现了地方化的趋势。
2.自主化或法人化的公立医院:政府拥有这些医院的资产,但政府要么赋予医院管理层以充分的自主权,要么赋予医院以独立法人的身份。这些医院尽管依然是公立医院,但同政府的关系已经从行政关系转变为契约关系。在英国,随着NHS信托的建立,这类医院的比重越来越高。在东欧和中欧转型国家中,很多公立医院也采用了这种模式。
3.区域性公立医疗集团:政府组建区域性健康理事会(regional health boards),拥有并管理一组医疗机构。
4.民有公办医院:医院由志愿性团体(例如宗教组织或工会)所拥有,但由政府出资兴办,在管理上走向专业化。
5.股份制医院:医院由政府与民营企业联合出资兴办,在管理上走向专业化。
6.公有民办医院:医院由政府兴办,资产由政府所有,但管理权承包给民办机构。
7.民办非营利性医院:完全由民营机构兴办并且管理的非营利性组织。(13)
无论具体的情形如何,医疗服务体系的供方组织模式日益呈现多样化,是一个全球性的趋势。毫无疑问,这是世界各国医疗服务体系内部竞争的强化所必然带来的结果,也是全民医保可持续发展内在要求的外部体现。
二、行政型市场化:中国公立医院制度和组织模式的现状
当今中国医疗服务体系的制度结构,极大地妨碍了供方多元化的形成,也对全民医保的可持续发展造成了极大的障碍。鉴于公立医院在我国医疗服务市场上的主导地位,本文只讨论公立医院的组织和制度模式。至于民营医院的发展,则留待他处详述。
当今中国公立医院的组织和制度模式,处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征,是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费,在官方统计上被称为“业务收入”,政府投入占其总收入的比重不高。(14)说其具有“行政型”的特征,是因为公立医院的“市场化”运行,方方面面都受到行政性协调机制的制约,因此呈现出“伪市场化”的特征。
长期以来,公立医院表面上似乎走向了“市场化”,主要特征是其业务收入占了总收入的绝大部分;与此相对照,政府拨款或补贴在公立医院的收入构成中已经无足轻重了(参见图1)。
必须说明的是,这里展示的统计数据是关于公立医院日常运营的数据,一般不包括基础设施建设投资,也就是国际卫生支出文献中常说的“资本投入”(capital investment)。事实上,相当一部分公立医院基础设施建设经费来自政府预算内或预算外支出,但是,这部分政府投入在财政管理和统计中一般都被计入“基础设施建设”这一大类,而其中专门用于公立医疗机构的基建开支明细,在各类卫生和财政统计年鉴中都没有加以公布。
实际上,在全民医疗保险的大背景下,公立医院日常运营的主要收入来源(或者说补偿来源)并非来自政府的财政拨款或补助,而是来自医保机构的支付,这是国际上很常见的做法。例如,实行社会医疗保险制度的德国对包括公立医院在内的各类医院都执行一种所谓的“二元筹资原则”,即运营收入的绝大部分来自医疗保险,其中来自社会医疗保险的支付又占绝大部分,而资本投资的主要来源之一是政府,特别是州政府。(15)简单地说,德国的公立医院,运营完全靠保险,建设主要靠政府。
即便是在实行全民公费医疗制度的英国,情况也相类似。自1980年代中期以来,英国组织实施全民公费医疗的NHS就把购买医疗服务和提供医疗服务的两项功能分开,建立了医疗服务购买者与提供者分开(purchaser-provider split)的新体制。(16)英国专门建立了法人化的公立机构,代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务,即扮演付费者(payers)的角色。公立医疗机构,尤其是公立医院,也走向法人化,不再是政府的预算单位,而是成为独立于政府的法人实体,其业务是竞争来自付费者的付账。这种全新的体制,在公共政策和学术上都被称为“内部市场制”,即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下,在其内部模拟市场机制,通过政府购买服务的方式,来促进公共服务提供者之间的竞争。(17)
在内部市场制度中,英国NHS的付费者同德国社会医疗保险机构是同行,他们与服务提供者都要建立契约化的服务购买关系。英国的付费者是公立机构,德国的付费者在法律上是民办非营利组织,但却获得国家的授权来履行购买医疗服务的职责,这种体制在国际学术文献中被称为“公共契约模式”。(18)因此,无论是在社会医疗保险体制还是在全民公费医疗体制,公立医院的主要收入来源,或者说补偿渠道,都是医疗保障机构(简称“医保机构”)。
在没有实现全民医疗保障的美国,面向公众的公立医院(即美国人所谓的“社区医院”)基本上由地方政府兴办,主要是扮演医疗安全网的角色,为当地的穷人、低收入者和普通民众服务。这些公立医院所行使的公益性职能,主要体现在为不少完全没有医疗保险的患者提供了“未获补偿的服务”,也就是“欠费服务”。很自然,公立医院日常运营收入中相当一部分来自公立医疗保险,尤其是来自面向穷人的医疗救助制度。政府投入在其运营收入中的比重差异很大,从3%到50%不等。政府投入的比重在很大程度上取决于这些公立医院在多大程度上扮演了医疗安全网的角色,而公立医院究竟在多大程度上必须扮演这种角色,取决于其所在地方完全没有医疗保险的低收入者的多少。在中国流行的一个看法,即公立医院日常运营中政府投入的比重必须达到一定的比例,才能确保其公益性。持这一看法的学者居然以美国为例,声称美国公立医院之所以具有公益性,是政府投入的比重达到了30%以上。这一看法是毫无根据的。事实上,在美国不少公立医院中,政府投入的比重并不高,甚至低于中国公立医院政府投入的平均水平,但是这丝毫无损于其公益性的实现,因为美国有公立医疗保险Medicare和Medicaid分别为老年人和穷人支付绝大部分医药费用。
事实上,随着中国全民医保的推进,作为城乡三大公立医疗保险(或称社会医疗保险)主要定点医疗机构的公立医院,其收入的很大一部分来自城乡医保机构的支付,这在很多地方已成为现实。然而,公立医院日常运营收入的主要来源,或者说,公立医院日常运营开支的主要补偿渠道,是医保付费而不是政府补贴,这种国际上通行的做法却成为中国医疗卫生界质疑的焦点。(19)很多知名的医疗卫生专家(尤其是“两会”代表)以及卫生领域的领导干部,经常笼而统之地呼吁增加政府对医疗卫生领域的投入,而他们所谓的“政府投入”,主要是指政府财政对公立医疗机构的直接投入,并强调这才是公立医院公益性的体现,也是让公立医院“恢复公益性”的唯一办法。许多人在批评公共财政对医疗卫生领域投入不足之时,往往无视公立医疗保险的作用,也无视本轮新医改政策实施以来国家在医疗保险和公共卫生方面不断增长的巨大投入,甚至无视这种投入的公益性质所在。
事实上,无论是在一般的公共财政领域,还是在医疗卫生政策领域,由公共部门组织的医疗保险支出,在国际卫生政策文献中都被计为医疗卫生领域的“公共投入”,又称“政府卫生总支出”(general government expenditure on health)。(20)无论是在世界卫生组织的出版物还是在各国有关医疗服务筹资(healthcare financing)或财务(healthcare funding)的研究中,有关公立医保机构对医疗机构支付的数据都是重要的,也是可获得的。(21)但是,我国在医疗卫生信息的公开透明性上,医保机构对医疗机构的支付情况却得不到充分的体现。在各种公开出版的统计资料中,我们都难以找到医疗机构业务收入中医保支付比重的数据。例如,新农合主要支出对象应该是乡镇卫生院、县医院和其他级别的医院,但向各类医疗机构的支付金额和比重究竟是多少,《中国卫生统计年鉴》并没有披露。
从笔者在各地的实地考察来看,很多公立医院业务收入的很大一部分来自城乡医保机构的支付;而且,随着全民医保的发展,医保支付的比重在过去的若干年内已经有了显著的提高,并在未来还会继续提高。医保机构已经取代患者,成为公立医疗机构的最大支付者,这在一些地方已成事实。但是,令人感到遗憾的是,我们很难搜集到这方面的全国性和地方性的统计数据。
无论如何,公立医院的运营高度依赖于收费,这似乎具有了某种“市场化”的特征。就这一现象,世界银行的专家们认为,“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润,中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院,公立医院的医生更像是独立的私人从业者”。(22)然而,如果因此认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路,那就大错而特错了。
中国公立医院的“市场化”,是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。简言之,这种“市场化”是一种伪市场化。(23)关键在于,公立医院的性质还是事业单位,隶属于一个个庞大的行政等级化体系,在资源配置、战略决策、人事管理、价格制定等方方面面都受到所属各级政府行政部门的影响甚至支配。多数公立医院在行政上隶属于卫生部,还有少数公立医院在行政上属于教育部门和军队。此外,还有一些属于国有企业的医院,也常常被视为公立医院。无论隶属于哪一个行政体系,所有公立医院的运营固然受到市场力量的影响,但在更大程度上受到行政力量的左右。简言之,公立医院依然处在事业单位的组织和制度架构之中,而事业单位是计划经济时代所形成的单位体制的重要组成部分。
单位体制的核心特征在于资源配置权力的行政化。用匈牙利经济学家科尔奈的话来说,官僚(科层)协调机制(bureaucratic coordination)在这一体制中占据绝对主导地位。(24)所谓“官僚协调机制”,用中国话来说,就是“行政协调机制”。(25)理论上,行政化的单位体系主要有两种行政协调机制。一种是权力集中型的行政化,即协调权力集中在主管各社会经济领域的政府部门。例如,在医疗卫生领域,卫生行政部门的党组和行政主管对资源配置拥有比较完整的决策权;当然,部门决策还须受制于中央或地方政府的计划安排。这种集中型行政化的计划经济体系及与之相配的公共服务机构组织体系,是所谓“经典的社会主义”制度和组织模式,主要存在于苏联和前东欧社会主义国家。(26)
另一种则是权力分散型的行政化,即每一个名义上的政府主管部门并不拥有完整的资源配置权力,其中人力资源配置的权力由该部门与人事部门(以及党的组织部门)分享,资金配置(例如投资)的权力由该部门与计划和财政部门分享,物资(包括房屋建设、设备购置、耗材购置等)配置的权力则由该部门与计划和财政部门分享,价格制定权则主要掌握在物价行政管理部门手中。在分散型的行政化体系中,所有单位的运行自然要受到多个政府部门的影响。因此,整个单位体制呈现为某种网状型组织:一方面,所有单位依照功能纵向组织起来,形成等级体系;另一方面,在每一个行政等级上都存在着跨单位的行政机构,分别控制着所有单位运行的某一方面,例如计划(战略决策)、财务、人事、物资调配、价格制定等等。
在计划经济时代,中国所有的单位都处于权力分散型的行政化格局之中。无论是计划经济时代的一些调整,还是在改革开放初期的一些“改革”,其实质都是行政化单位体制内部的权力调整,即行政权力在不同政府机构之间进行再分配。然而,这种以行政性权力再分配为中心的“改革”,不是真正的改革,也无法产生实效。经过长时期的探索,经济改革逐渐走出行政化的泥沼,实现了政企分开、管办分开。具体而言,经济性单位(也就是企业单位)终于在1990年代中后期走上了法人化的道路,公司治理结构开始建立并不断完善,国企改革进入一个全新的天地。与此相对照,事业单位的改革则始终在行政化的泥沼中挣扎,至今仍难以自拔。
同企业单位类似,很多事业单位在改革开放后开始拥有了某种自主性,尤其是在有关“人、财、物”的决策权上,大多数事业单位拥有了一定的财务自主权及相关的物品采购权和处置权。然而,事业单位财务自主性的扩大,与其说是政府行政放权的结果,不如说是政府推卸财务责任的后果。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下,允许事业单位通过公共服务的提供来换取服务受益者的付费,由此很多事业单位走上了某种商业化或称“市场化”的道路。在医疗领域,政府允许公立医院通过提供医疗服务和出售药品来收费,但是除了可以收费(或称“创收”)这一点具有市场化的特征之外,公立医院运行的方方面面均受到行政力量的左右。
三、价格管制与公立医院的行为
“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一,在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定,大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)也由政府来确定。尤其重要的是,政府对包括县级医院在内的所有公立医院实施药品加成管制,即规定其药品出售的最高加成率不得超过15%。(27)很显然,这是计划经济体制的遗产。因此,公立医疗机构不得不在行政化与市场化这两种制度体系的夹缝中生存,即在基础设施建设、医疗设备与耗材采购、物流与后勤以及人力成本上,均必须依照市场价格来支出,但在面对患者的收费标准上,则必须依照政府行政定价来执行。用一位公立医院院长的话来说就是,“我们在下游面对患者收取的是计划经济的价格,在上游支付的又是市场经济的价格。”(28)
政府对医疗服务和药品出售进行价格和利润率管制,其初衷自然是控制医药费用的增长幅度,从而保持公立医院的“公益性”。但是,这些管制却产生了三大相反的负面效果。
其一,造成价格扭曲。由于政府对公立医疗机构实施行政性定价,而行政性价格管制最常出现的一个后果就是旧的定价偏低,新的定价偏高。众多久已存在的医疗服务项目,尤其是劳动密集型的项目,价格始终保持在偏低的水平,而那些新出现的服务项目、耗材和药品,则有望获得较高定价。由此一来,人力资本的价值往往被压低。(29)长期以来,医疗界人士对这一弊端的抱怨在媒体上可谓不绝于耳。(30)对这一点,中国政府的有关部门也早有认知。早在2000年7月,当时的国家计委和卫生部就医疗服务价格管理体制改革提出了诸多意见,其中之一就是“调整不合理的医疗服务价格,体现医务人员的技术劳务价值”。(31)2009年11月9日,国家发改委、卫生部和人力资源与社会保障部联合发布了《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》(发改价格[2009]2844号),提出“进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上,适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,同时降低大型医用设备检查和治疗价格。”(32)由此可见,劳动密集型的医疗服务项目定价偏低的问题,长期以来一直是有关部门头疼的问题。这一问题正是行政定价体制造成的,指望靠行政性价格调整来解决,根本就是一厢情愿。
其二,形成“以药补医”的格局。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形,医疗服务中人力成本的提高是不可避免的大趋势。在这样的情况下,公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支,即形成所谓“政策性亏损”。(33)很显然,如果没有其他收入来源,公立医院的正常运行必然遭遇困境,而通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的“政策性亏损”也就势属必然,这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之,正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”,而“政策性亏损”导致了“以药补医”的格局。
客观上说,卫生行政部门对于“以药补医”现象的存在也不以为然,而且试图采取一些行政性的措施加以控制。在过去的若干年里,公立医院中“以药补医”的程度似乎有所降低,但是其基本格局没有发生实质性的改变。具体而言,尽管医疗服务一直入不敷出,但其亏空率有所降低(这一点究竟是缘于有效的成本控制还是高增值耗材使用或检查的增加,目前尚不可知);相应地,尽管药品出售一直保持盈余状态,但其盈余率也有所下降(参见表3)。
然而,公立医院药品出售盈余率下降幅度之大令人感到困惑。依照规定,公立医院允许在药品出售中有最高15%的加价率。这样一来,计入合理的药品损耗率,公立医院药品出售盈余率在13%上下是合理的。可是,据统计,公立医院药品出售盈余率居然从2003年13.3%的水平急剧下滑到2010年6.6%的水平。从逻辑分析和现实角度来看,可能的原因有如下四种:一是全国公立医院药事管理水平在过去若干年内日趋恶化,导致药品损耗率大增;二是全国公立医院普遍减少了药品加成率,也就是普遍低于15%;三是公立医院药事管理的人力资本全部计入药品开支,也即将药剂师的工资列入支出,因此导致盈余率降低;四是公立医院为了满足卫生行政部门对药占比(即药品收入占总收入的比重)的行政性管制条件,刻意降低药品收入的统计数据。(34)前两种情形发生的可能性极低。至于究竟是第三还是第四种原因发挥了主要作用,尚需进一步考察。
其三,无论如何,“以药补医”格局难以发生实质性的改变。这一格局在中国的公立医院中造成了一个举世罕见的现象,即药费高昂。事实上,在中国的卫生总费用中,药费的占比长期以来一直居高不下。尽管在最近的若干年内有所下降,但在2009年,这一占比依然高达40.3%(参见表4)。在西方国家,这一占比一般不超过20%;即便是在医疗较为倚重用药的东亚发达国家(日本和韩国)中,这一占比也不超过30%。(35)
从表4我们还能看出另一个重要的事实,即金额巨大的药品费用绝大部分流向了各类医疗机构,主要是公立医院,只有极少部分(不足25%)流向零售药店。换言之,从医药产业的角度来看,公立医疗机构是药品的最主要终端。因此,推高药品费用的主力是公立医院。
众所周知,药费等于药价乘以开药量。因此,药费高昂是两种因素推动的:一是药价偏高,二是开药量较大。这两种情形在公立医院中都存在。公立医院中药费居高不下,一方面会造成医药总费用的上涨,另一方面还体现在药品过度使用甚至滥用现象的存在。(36)而药品的过度使用甚至滥用不仅会对病人的健康造成负面的影响,而且还会对公共医疗保障体系的可持续发展构成相当大的危害。
总而言之,无论政府施加何种行政化的费用控制措施,公立医院中医药费用总额的上涨幅度在过去的二十多年一直很高。前文已述,即便是在卫生部门所属的公立医院,医药费用上涨的幅度都远远超过民众收入的增长幅度。更有甚者,在根据官方统计数据进行计算之后,我们发现一般来说,行政级别越高的公立医院,其门诊和住院费用的增长速度越高,唯一的例外只是卫生部部属医院的门诊费用增长稍低于省级公立医院(参见表5)。值得注意的是,主要为农民患者服务的县医院,其门诊和住院平均费用的增长幅度,均远远超过农民平均收入增长的水平。
政府对于公立医院的市场化行为采用行政性协调甚至管控措施,其本来目的是遏制医药费用的快速增长,以使公立医院保持“社会公益性”,也就是国际文献中所谓的“社会功能”(social functions)。(37)但是,我们看到,在控制医药费用快速增长方面,“行政协调机制”完全失灵。
尽管存在诸如技术进步、疾病谱系转变、社会人口老龄化等推动医疗费用上涨的合理因素,但众所周知,供方诱导需求(俗称“过度医疗”,尤其是“过度用药”)问题的大量涌现才是公立医院医药费用快速增长的重大因素之一。很显然,如果公立医院的改革不落实,所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔,那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。即便医疗保险的覆盖面大幅度拓展,即便政府对老百姓参加医疗保险的财政补贴大幅度增加,即便医保基金的支出水平也大幅度提高,但是如果医疗机构的管理水平不提高、医疗服务不改善、医药费用上涨幅度不受控,全民医保的积极成效很快就会遭到侵蚀。因此,公立医院改革尽管艰难,但却刻不容缓。
四、公立医院改革的两种路径:再行政化还是去行政化?
实际上,公立医院改革的步伐是相当缓慢的。按照常规,关于公立医院改革的配套实施文件应该在新医改方案颁布半年后(也就是2009年下半年)出台。但直到2010年2月10日,《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发[2010]20号)(以下简称《指导意见》)才终于公布。公立医院改革文件“千呼万唤始出来”这一事实本身,就昭示着公立医院改革的艰难性。《指导意见》给出了9项公立医院改革的试点内容,国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。
实际上,在《指导意见》出台之前,关于公立医院改革的一些局部性制度创新探索,就已经在一些地方开展起来,并且多多少少呈现出一些新气象。这些地方既包括后来确定为国家级试点城市的地方,例如镇江市、马鞍山市、上海市等,也包括其他一些地方,例如成都市、无锡市以及北京市海淀区等。从2010年春开始,16个城市开始制定其公立医院改革试点的实施方案。按常理,各个城市的公立医院改革试点实施方案应该在当年的年中或年末制定完毕,并且向全社会发布。但是,到2010年底,依然有若干城市的公立医院改革方案没有公布。有几个城市的试点方案其实已经制定出来,但由于种种原因依然没有获得最终的批准,因此也只能暂时搁置起来。直到2011年夏天,试点城市的公立医院改革方案才陆陆续续全部出台。
所有这些,都再次昭示了公立医院改革的艰难性。对这一点,有关部门的领导也直言不讳。2010年12月14日上午,第十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议,卫生部长陈竺在回答委员的询问时曾表示,“公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的”。(38)九天后,国家发改委主任张平在向全国人大常委会报告深化医药卫生体制改革的工作情况时坦言,“公立医院改革试点启动以来取得一定进展,但距离社会各界的期待尚有较大差距。”(39)
公立医院改革究竟改什么呢?2009年10月19日,卫生部长陈竺在接受凤凰卫视的一次专访中以赞赏的口吻提到:“我记得领导同志有讲过,公立医院改革,不是改革医务人员,某种意义上来说,是改革政府”。(40)问题在于,与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容?哪些内容是核心,是关键?究竟如何推进这样的改革?哪些工作属于卫生部的职责,哪些属于其他政府部门的职责?对这些问题,陈竺部长当时没有给出详细的说明,后来也感到“一言难尽”。仔细看《指导意见》,其中的确涉及了很多政府改革的内容,但也有不少内容涉及公立医院自身的运行(例如加强医院管理、改善医院服务、调动人员的积极性等),与政府改革的关系不大。
其实,“改革政府”的关键就在于转变政府职能。如果以体育竞赛作比方,政府的职能是制定赛事的游戏规则并且在某些时候担当赛事的组织者和裁判员。所谓“游戏规则”,就是制度。众所周知,如果游戏规则合理,再加上赛事组织者有条不紊,裁判员执法公正,那么体育比赛就会精彩纷呈:那些实力强者有很大的机会脱颖而出,而具有一定实力者也有机会爆冷胜出。很显然,无论是赛事游戏规则的制定者、组织者和裁判员,都没有必要去操心具体哪一支运动队伍的管理水平是否有所提升。
受计划经济时代行政化体制的影响,我们的政府职能依然处在转型之中。在很多社会经济领域,政府既是赛事游戏规则的制定者、组织者和裁判员,也是赛事参与者的领队和教练。因此,监管与行政管理不分的情形在我国比比皆是。所谓“监管”,是依据既定的规则来判定违规行为的存在与否并确定惩罚的方式与力度,非违规行为并不是监管者需要操心的事情。而“行政管理”,则是行政上级对下属行为进行干预,不仅要确保没有违规行为的出现,而且还要关心非违规行为如何。
在医疗领域,政府的重心究竟是监管,还是行政管理,这一点在现实中并不清楚,很多人把两者混为一谈。如果政府职能在于监管,那么政府就没有必要操心医院的质量提升和服务改善,而是应该把全部的注意力放在涉及医疗卫生资源配置以及政府与医疗机构关系的制度建设。制度是一种公共物品,不可能指望游戏的参与者自己来制定,因此制度建设是政府的职能。把制度搞对了,亦即游戏规则合理了,并严格依据制度进行公正的监管,质量高、服务好的医院能获得极大的好处(例如声誉和收入),它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地纠正自己的错误,并提升自身的实力。然而,由于对这一问题缺乏清晰的认识,将政府监管与行政管理混为一谈,公立医院改革的迟缓也就不足为怪了。
因此,从全国范围来看,公立医院的改革步履维艰,系统性的、实质性的制度变革基本上尚未开展。无论是管理体制,还是运行机制,依旧是老样子,“药价虚高”、“药费虚高”等痼疾并未祛除。(41)即便是在大多数国家级试点城市,公立医院改革的进展也不容乐观。不少地方的公立医院,尤其是大中型公立医院,正处于所谓医疗服务市场“购销两旺”的好时期,(42)因此无论是当地政府还是这些医院,对于短期内看不到好处的改革措施,缺乏实施的主动性和积极性。同时,很多地方对于公立医院改革的方向和重点并不清楚,要么以政府输血(增加一些投入)应付一下,要么以不断要求医院改善内部管理来敷衍改革,要么在公立医院改革的路径选择上举棋不定。
路径选择尤为关键,公立医院改革究竟走向再行政化还是去行政化,是关涉到整个医疗服务体系改革能否推进的大问题,也是涉及改革方向的大问题。这两种改革思路具体体现在如下五个重要方面的制度选择上:
1.卫生行政部门的职能定位:政府监管医疗服务和主办医疗服务的职能是否应该分开以及如何分开?简言之,管办该不该分开?具体而言,卫生行政部门究竟应该是医疗服务全行业的监管者还是某些公立医疗机构的行政主管?
2.公立医院的组织和制度模式:究竟是完善其法人治理结构还是强化政府各部门的行政干预?具体而言,公立医院的理事会+监事会制度是否应该建立以及如何建立?
3.政府与公立医院的财务关系:究竟是政府购买服务还是政府包养机构?具体而言,政府对公立医院的直接投入(或财政补贴)是否应该成为公立医院的主要补偿来源?相应地,政府补贴是否应该增加以及如何增加?
4.公立医院的人事制度:究竟是通过走向全员劳动合同制来落实医院的用人自主权,还是强化政府的编制管理?
5.公立医院的价格制度:究竟是推进医保机构与医疗机构的契约化谈判机制,还是维持甚至强化政府对公立医院的行政化价格管制?
一言以蔽之,公立医院改革就是改革政府与医院的关系。政府监管与行政管理的分界是其中的重要一环;当然,政府与医院的关系还涉及其他方面,包括财务关系、行政隶属关系、人事管理、医疗服务和药品的价格制度等等。然而,值得注意的是,公立医院改革的方案公布后,很多专家、媒体和地方主管都把焦点放在了“政府财政补偿”上,异口同声地疾呼“落实”。政府与公立医院的财务关系如何界定,应该有什么样的游戏规则,这的确是公立医院改革的重要事项之一。但是,众多利益相关者,尤其是卫生行政部门中相当一部分官员以及公立医院的院长们,关心的似乎并不是这些游戏规则的改变,而是关心政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴。(43)这显然是弄偏了公立医院改革的焦点。谁都知道,如果施政方式和制度不改变,政府砸钱的过程就会变成纳税人的税款打水漂的过程。
在卫生部门,这样的情形直到2011年初夏才出现了些微改变的迹象。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上,卫生部副部长马晓伟在发言中指出,随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化,政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”,但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局,“认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入,补给医保的钱不叫投入。”他希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势:“未来国家不会大规模地投入供方,基建不能重复搞,设备不能总买,退休金也不能总花,更不会年年闹‘非典’。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢?靠医保,靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”(44)可以说,这样的认知才预示着公立医院改革的新希望。
简言之,公立医院改革的艰难性,归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上,无论是就医药卫生体制的整体改革,还是就公立医院的局部改革而言,都存在着两种改革思路,一是再行政化,二是去行政化。
再行政化的思路,就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制,转变为权力集中型的行政化体制。这一思路主张将公立医院中所有资源配置的权力均集中在卫生行政部门,具体而言至少包括:
第一,在组织关系上,卫生行政部门成为全行业的管理者,而各类医疗机构(包括大学附属医院、企业医院甚至理论上也包括军队医院)均同其原来的主办者脱离上下级隶属关系,转而纳入卫生行政部门的行政管理体系之中。(45)
第二,在资金配置上,卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”,即公立医院将全部收入,无论是业务收入还是政府投入,都上缴其行政主管部门,然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理。
第三,在人力资源的配置上,卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命,还要掌管公立医院的所有人员编制。
第四,在硬件和物资的配置上,卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
第五,在医疗服务、耗材和药品的价格制定上,都由卫生行政部门全权负责。
需要说明的是,这种逻辑上的再行政化思路,并没有在现实中得到清晰、完整的表达。卫生行政部门中最集中的呼声就是对公立医疗机构的财务实施“收支两条线管理”,或者说实行全额预算管理,至少要对基层的公立医疗机构这样做。(46)然而,由于涉及不同政府部门的权力再分配,完整的再行政化思路不折不扣地变为现实的可能性也不大。事实上,众多政府部门对于卫生行政部门在新医改过程中扩充自身权力范围的努力,普遍抱持不以为然的态度。当然,众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力,例如基础建设审批权、人员编制管理权、价格制定管制权等,也都紧握不放。因此,上述再行政化的变革思路,实际上根本不可能成为现实。但是,再行政化思路的很多内容,例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材的集中招标采购等,却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中,以及各地的具体实践当中。
另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则,推动去行政化,以彻底打破公立医院所处的行政等级体制,赋予公立医院真正的独立法人地位。因此,去行政化的另一种说法就是法人化。
事实上,公立医院的改革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分,而其大趋势就是引入竞争,引入市场机制,引入基于市场的新型监管体制。前文已述,公立医院作为政府预算单位的模式,已经在很多地方成为改革的对象。公立医院的改革有三大模式,即自主化、法人化和民营化。在自主化模式中,公立医院的管理权从政府行政机构的官员转移到医疗机构的管理者手中。在其温和版本中,政府通过各种标杆明确的合同,对医院进行绩效管理;而在其激进版本中,政府则通过建立内部市场,以医疗服务购买者的身份,运用各种市场化的手段,强化公立医院之间的竞争来促使其改善绩效。在法人化模式中,公立医院直接转型为独立的法人实体,以国有企业或国有非营利组织的身份在医疗服务市场中同民营医院竞争,政府只是通过参与其董事会的运作来影响医院的战略性决策。在民营化的模式中,政府则通过各种手段,将已有公立医院的部分存量或者新增服务,以契约化、租赁或者出售的方式,转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构,一般而言是非营利性组织。
这三种模式在世界各地的改革中都得到广泛试验。究竟哪一种模式最佳,恐怕没有明确的答案。改革模式的采纳取决于很多因素,例如制度环境、医疗服务市场的结构、医疗服务的种类、公共管理的能力、监管架构的发展等。改革模式是多元的,但不论采纳何种模式,最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。那种政府大包大揽、以等级化行政组织建立医疗服务递送体系的模式,已经遭到了抛弃。其中,自主化模式即便得以充分的落实,也是一个不大彻底的改革模式,一般只适用于市场不足的地方,例如偏远地区。在国际上,公立医院改革的趋势是超越自主化,走向法人化或民营化。无论是法人化还是民营化,改革后的医院,不论大小,不论原来的隶属关系,不论新的组织形式如何,都应该变成独立的法人实体,而不是政府部门的下属单位,沿袭各种行政隶属关系,形成条块分割,乃至整个医疗服务市场缺乏一个有效的监管者。所有改革均涉及以新型的契约关系来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。对于政府来说,建立并且维护一个公平的市场竞争环境和监管体系,平等对待所有医院,无论是公立的还是民办的,对于改革的成功是不可缺少的必要条件。
简言之,去行政化是国际公立医院改革的大趋势。根据中国的国情,公立医院去行政化的改革思路,在制度选择上的具体体现如下:
第一,推进“管办分开”:建立专门的公立医院管理机构,行使政府办医职能,同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。
第二,完善法人治理结构:公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构,赋予理事会行使战略管理的职能。
第三,建立政府购买服务的新机制:公共财政通过购买服务,促使公立医院行使社会职能(social functions),保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过公立医疗保险来购买,而其他特定的具有社会公益性的服务,可以通过各种特定的项目来购买。
第四,推进人事制度改革:在公立医院中全面推进全员劳动合同制,最终形成医疗人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由执业者,院长成为职业经理人。
第五,推进价格管制改革:在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下,解除其他各种类型的价格管制,尤其是药品加成管制,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,通过医保付费改革,以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
那么,中国公立医院改革到底应该走再行政化还是去行政化的道路呢?在政策文本中,这两种改革路径的选择究竟是如何呈现的呢?在实践中,这两种改革路径又有怎样的命运呢?
五、医改政策文本:两种改革路径的并存
新医改方案重申了胡锦涛总书记在十七大报告中提出的“四分开”原则,即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”众所周知,在“政企分开、管办分开”原则的指引下,中国国有企业的改革取得了举世瞩目的成就。对于事业单位来说,改革的指导原则除了“政事分开、管办分开”之外,还必须加上“营利性和非营利性分开”。作为事业单位的一种,公立医疗机构的改革还有一些特殊性,因此必须加上“医药分开”的原则。
其中,“管办分开”是指导公立医院改革的核心原则,所针对的问题就是“管办不分”的老体制。“管办不分”是旧事业单位体制弊端重重的根本所在。中国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是事业单位,其中绝大多数又隶属于卫生部,从而形成了等级化、行政化的事业单位体制。然而,政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管,但是却办不了,管不好。公立医疗卫生机构名义上是法人,但法人治理结构却没有建立起来。
由于行政化的体制,整个医疗卫生事业的行政管理和监管体系无法理顺。由于管办不分,在很多情况下,行政管理代替了监管,导致行政管理者往往对行政下属的轻微违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的态度,最后往往积小为大。由于管办不分,卫生行政部门也就无法成为全行业的监管者,也无法以中立者的身份建立医患纠纷调解和裁决机制。众所周知,医患关系紧张,恶性医患关系事件频发,是当前医疗领域中最严重的社会问题之一。导致医患关系紧张的原因固然是多方面的,既有体制原因,也有医疗机构管理问题,也有患方因素和媒体因素(可简称“公众因素”)。但是,当前较为紧迫的、可以设法予以解决的一个因素,就是医患之外第三方调解者的缺失。实际上,卫生行政部门理应扮演这个角色,而这个角色是与卫生行政部门扮演监管者的角色并行不悖的。(47)最后,由于管办不分,医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡,但是在更多情况下却导致政策制定与实施的相互掣肘,对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。
所谓“管办分开”,就是让公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。(48)在实施行政脱钩之后,公立医疗卫生机构只有大小之分,专科与综合之分,而不再拥有行政级别。(49)曾经有一些公立医院的管理者和卫生行政部门的领导大声呼吁医院不应拥有行政级别,视之为公立医疗机构去行政化改革的象征。(50)“行政脱钩”之举,在不少人看来非常“前卫”,并认定此举不符合中国国情,但其实不然。姑且不论“政企分开”和“管办分开”原则的落实已经极大地推动了国有企业的改革和发展,实际上,早在十多年前(2000年前后),行政脱钩就在司法部和律师事务所之间发生过。行政脱钩之后,律师事务所取得了飞速发展,而司法部对司法服务业的监管不但没有削弱,反而有所加强。司法领域成功的经验,医疗卫生领域为什么不能借鉴呢?
尽管新医改方案明确了公立医院“法人化”改革的方向,但是对于如何落实“管办分开”并没有给出具体的指导原则。目前关于“管办分开”的讨论和实践,主要停留在将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构(或准政府机构)中去。不少地方建立了诸如“医院管理局”、“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构,大多是事业单位。在有些地方,这类新设的机构依然隶属于卫生行政部门,形成俗称“管办分开不分家”的模式;而在另外一些地方,这类新设的机构则在卫生行政部门之外组建,俗称“管办分开又分家”。值得一提的是,很多实行“管办分开又分家”的地方,例如上海市、无锡市和北京市海淀区,相关的制度已经运营多年了,当地公立医院的运行并没有出现新问题,卫生行政部门对医疗服务的监管却强化了。即便如此,对于这种行之多年的实践,来自卫生行政部门内部的质疑声依然不绝于耳。(51)
只有在实行行政脱钩之后,所有医院才能建立规范的法人治理结构。在公立医院建立理事会和监事会制度,是公立医院法人化改革的重点之一。国有企业的法人化改革带来了深刻的变化,这是当初国有企业的行政化改革所不能比拟的。事业单位同样也可以进行法人化改革,在这一点上,事业单位改革与国有企业改革没什么不同。事实上,公立组织(包括公立医院)的法人化,正是全球性公共管理改革的重要内容之一。
当然,作为一种非营利性的组织,法人化公立组织的理事会构成当然与国有企业的董事会不同。国有企业的董事会由股东(投资者)组成,而非营利性组织的理事会则是由利益相关者(包括出资者)组成。在英文中,股东(shareholders)和利益相关者(stakeholders)词根一样,但内涵差别很大。具体到法人化的公立医院,其理事会应该由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任,而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。监事会同样也由利益相关者组成,履行对战略决策和日常管理进行监督的职责。
在这里,需要强调的是,法人治理结构的基本功能在于完善一个组织内部的控制与制衡机制。因此,理事会和监事会本质上都是一种问责(accountability)制度。组织的管理层如果未能很好地执行理事会设定的管理目标,就会被理事会问责。理事会的战略决策如果事后证明是错误的,理事会成员也要被问责,一般情形是自己主动辞职。监事会如果没有阻止理事和管理者有悖于组织重大利益的行为,尤其是腐败行为,也要被问责。与理事会和监事会运行相关的制度,包括问责制度,都应该写入组织的章程。在我国某些地方试行的公立医院法人治理结构中,也出现了理事会和监事会,但通病是缺乏问责制度。有些地方的理事会成员基本上由政府各部门现任主管或副主管担任,俨然成为官员联席会议。如果公立医院出了事情,这些身为政府官员的理事们要不要辞职呢?
去行政化或走向法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化,也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中,各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立,但是它们都成为独立的医疗服务提供者,即独立的法人,拥有完全的管理自主权。政府部门,包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门、物价部门,则扮演两个角色:其一是监管者,包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制;其二是服务购买者,包括对公共卫生服务、基本医疗服务(通过公立医疗保险)、特定类型的医疗服务(例如精神病、传染病以及各类疑难杂症)、医学理论和技术前沿的成果等,进行购买。唯有如此,公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者,在同一个平等的平台上竞争,以自己全面良好的或独具特色的服务品质换取来自民众自费和医保机构更多的付账,同时争取来自政府的各种项目。
除了法人化之外,公立医院改革的另一个走向就是民营化,也就是引入社会资本,对公立医院实施转制。很显然,民营化之后,医院自然就成为一个独立法人,因此民营化是沿着法人化方向的进一步改革。对于公立医疗机构的民营化,新医改方案给予了肯定,明确提出了降低公立医院比重的要求:“稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”同时,新医改方案还提出了医疗服务体系形成多元化办医格局的期望:“积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”
公立医院再行政化还是去行政化,这两种改革思路可能会带来什么样的后果,孰优孰劣,这里无法详述。但无论如何,有两件事情是可以确定的。
第一,这两种思路所带来的后果是大不相同的。这里仅举一例,在去行政化的改革中,各类公立医疗机构有可能打破行政区划和管辖的限制,以自下而上的方式自主地进行现有资源的重新配置,包括进行资源的横向和纵向整合,从而在全民医保的大背景下满足广大参保者和民众对不同层次医疗服务的需求。这种发自基层的、积极主动的、自下而上的资源再配置,同源自政府动员甚至命令的、自上而下式的资源再配置,其效果显然是不可同日而语的。如果打破行政区划的横向和纵向整合能够成为现实,那么很多地方床位利用率不高的中小医院必将能迎来飞速发展的新局面,现有医疗资源有望实现充分利用。
第二,这两种思路要在现实中得到完整的实现,都是艰难的。无论依照哪一种思路来推进公立医院的改革,如陈竺部长所说,都要涉及“深层次体制机制问题”。这些深层次问题,都涉及各政府部门的权力调整。体制改革的核心,其实就是政府权力的再调整,这一点举世皆然。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力而且还想增添更多的权力,这一点也举世皆然。但是,在中国较为特殊的是,很多政府官员对于作为改革核心的权力再调整,不愿采取直面的态度,而是采取躲躲闪闪、犹犹豫豫甚至根本否认的态度。正是这种情形,导致改革的整体思路暧昧不清。
具体到公立医院的两种改革思路,无论是新医改方案,还是《指导意见》,都没有给出正面的、清晰的、完整的表述。但总体来说,公立医院法人化的改革思路在新医改方案中得到了充分的认可。
前文已述,新医改方案重申了“四分开”原则,即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”公立医院改革的关键就在于如何落实“四分开”的原则,而“管办分开”是“四分开”的核心。管办分开后,关键是要“落实公立医院独立法人地位”,并“建立和完善医院法人治理结构”。
2009年4月7日国务院发布的《医改实施方案》,明确要求鼓励各地积极探索“政事分开、管办分开”的有效形式,界定公立医院所有者和管理者的责权,完善医院法人治理结构,推进人事制度改革等。
就政府与公立医疗机构的关系,《医改实施方案》明确要求:(1)逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道;(2)政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费,对中医院(民族医院)、传染病医院、职业病防治医院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜;(3)严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为;(4)推进医药分开,逐步取消药品加成,不得接受药品折扣,医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决,药事服务费纳入基本医疗保险报销范围;(5)积极探索医药分开的多种有效途径;(6)适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格;(7)定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率;(8)公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%;(9)鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。
由此可见,无论是国家的新医改方案还是《医改实施方案》,基本上都明确了公立医院法人化的改革方向。然而,有所缺憾的是,新医改方案在去行政化以及重新界定政府各部门的职能上,着力不深,着墨不浓。尤其值得注意的是,对于“管办分开”原则的意涵,从来也没有明确的解释。由此,卫生行政部门究竟是医疗卫生事业全行业的“监管者”还是“管理者”,这一字之差却没有在任何正式的政府文件中加以澄清,导致在认识上和实践中的混乱迟迟无法得以纠正。如果政府部门的职能都无法厘清,各地的改革进程在再行政化和去行政化之间摇摆自然是难免的。
在某些其他重要环节上,再行政化和去行政化的两种思路也是并存的。例如,就政府与公立医院的财务关系而言,《医改实施方案》明确了财政补助范围和补助重点(第1、2条),但是却没有在政府购买服务的新机制建设上做足文章。实际上,同样是政府出资,依照行政渠道给予补助与通过项目竞争进行购买,在机制上完全不同,在中长期效果上也完全不同。
再如,在医疗服务、药品和耗材的价格制度上,《医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”(第6条),另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”(第9条)。前者似乎暗示了现行行政定价体制的不可动摇性,但并未考虑到这样的要求实际上已经提了十多年却根本不可能变为现实;而后者又为改革现行行政定价体制开辟了某种新的空间。
又如,就公立医院的药品收入而言,《医改实施方案》提出了所谓“药品零差率”的政策,即取消药品加成。这意味着,政府继续对公立医院的药品出售行为实施两大管制,即零售限价管制和药品加成管制,只不过是将现行管制下的药品加成率从15%改为0%。在药品零差率政策下,无论政府通过何种渠道(直接靠财政拨款还是间接靠医保基金)来为公立医院补助药品加成取消后的亏空,公立医院多开药、开贵药的行为根本不会发生实质性的改变,因为药品加成名义上取消了,但实际上以其他的名目又回来了。“药品零差率”政策,即“取消药品加成”,依然维持了政府对公立医院药品出售行为中加价率的管制,而这种管制是没有必要的,效果也是极为糟糕的。这一政策与去行政化思路中所蕴含的“取消药品加成管制”措施,只有两字之差,但效果却有天壤之别。
特别值得注意的是,笔者和其他一些学者,已经论证过“取消药品加成管制”这一措施的可行性。(52)事实上,这一措施已经得到某些公立医院改革试点城市的关注和认可,而在宿迁市,这早已变为现实,那里民营医院的药价基本上等于或低于周边地区。北京市在推进按疾病组付费(DRGs)的过程中,所有试点医院都要求在药品最高零售价格管制下能够自主采购药品,自主决定加价率。因此,药品加成管制对于抑制药价毫无作用,而取消药品加成管制并不会带来药价的提高。关键在于,取消药品加成管制可以为消除公立医院药品供应与销售中的一系列弊端铺平道路。
但是,药品加成管制无论是条条还是框框,目前能否突破,尚未得到顶层医改领导机构的确认。实际上,这一改革措施的实施非常简单,即:(1)维持发改委制定的药品最高零售限价(俗称“天花板价”);(2)确定各地药品集中招标的中标价为所有公立医疗机构的零售限价(俗称“吊顶价”);(3)允许公立医疗机构自主选择药品采购渠道,与医药企业自主谈判进货价格,自主决定实际加成率。这种改革的效果也一目了然,即:(1)各地公立医院绝大多数药品(不受政府最高零售限价管制的极少数药品例外)的零售价格在一夜之间都可以至少下降13%;(2)公立医疗机构立刻拥有了与医药企业开展切实的谈判、最终以真实市场批发价采购药品的积极性;(3)在药品集中招标采购环节中的药价虚高以及由此带来的药品回扣问题将不治而愈。与药品零差率政策相比,解除药品加成管制的措施不需要政府财政投入一分钱,便可理顺药品购销机制,调动公立医疗机构压缩药品采购成本的积极性,从而彻底将药品流通环节的虚高水分挤出。
总体来说,由于再行政化和去行政化两种思路的并存,《指导意见》尽管依然秉承新医改方案所明确的思路,对公立医院法人化改革给出了一些具体的说法,但是,这份《指导意见》不仅没有对公立医院法人化改革中的去行政化要素加以进一步的明确和强化,反而在很多地方要么稀释了去行政化的要素,要么明确甚至强化了行政力量在公立医院改革中的作用。《指导意见》中有不少以行政管理代替制度变革的内容,对于涉及公立医院的政府改革具有稀释作用。例如,在14项试点内容中,有相当大的篇幅强调了“加强公立医院管理”的内容。可以说,这些内容反映出政府依然以行政上级的身份,参与到公立医院的管理。事实上,笔者在各地进行实地考察时,有不少基层工作者,包括地方政府官员和公立医院的院长,纷纷指出了这一点。在他们看来,无论是提高医院信息化水平,加强医疗服务质量管理,还是提供预约诊疗服务,都同公立医院的改革无关,因为即便是公立医院所处的组织和制度架构完全不变,这些工作都是所有公立医院必须要做的事情。从另一个角度来看,这些工作不仅是公立医院应该做的,而且也是所有民营医院应该做的;不仅是中国的公立医院应该做的,而且也是世界各国的公立医院应该做的,而这些国家并不一定面临着中国式的公立医院改革问题。因此,《指导意见》罗列出这些内容,是文不对题的。作为一份指导公立医院改革的政府文件,重要的并不是罗列公立医院管理者众所周知的好的管理举措,而是应该明确政府与公立医院之间的制度安排,以激励众多公立医院以自己的方式积极主动地推进这些好的管理举措。
《指导意见》中还有不少内容,尽管勾画了一些值得追求的目标,但是却没有明确给出达致这些目标的新手段,而是依然延续以往行政化的旧机制。例如,在试点的主要内容“完善公立医院服务体系”中,包含如下内容:“建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。城市一级、部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,带动基层医疗卫生机构发展,使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合、相互促进。”实际上,中国医疗服务体系中初级卫生保健与二级医疗服务之间缺乏合理的分工,而建立守门人制度的努力多年来劳而无功,这是一个众所周知的事实。在公立医院与基层公立医疗机构之间建立帮扶关系,这是行之多年但却不可持续、没有效果的行政化举措。改革的关键在于公立医院如何在利益互补的基础上与基层医疗机构建立各种业务关系,甚至两类医疗机构在自主选择的基础上最终走向一体化的医疗服务递送体系(integrated delivery system,IDS)。简言之,让公立医院与基层医疗机构实现合理分工、相互协作,既有行政化的老路,也有市场化的新途,问题是,《指导意见》究竟要把公立医院的改革引向何方呢?
六、艰难的地方性探索:在再行政化与去行政化之间摇摆
在很大程度上,正是由于公立医院的整体改革思路未对去行政化的要素加以明确,各地公立医院改革的试点基本上是在再行政化和去行政化之间摇摆。几乎所有地方的公立医院改革试点方案,无论正式出台或公开发布与否,在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措,而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。从管办分开、组织模式、政府投入、人事制度、价格制度等五个方面来看,各试点城市在去行政化与再行政化之间进行艰难的路径选择。
(一)管办分开,分不分家?
在探索管办分开的有效形式上,《指导意见》规定“有条件的地区可以设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制”,这其实已经为现行以“管办合一”为特征的医疗服务体制的去行政化指明了一个大方向,即建立专门的公立医院管理机构,行使政府办医职能,同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。根据各试点城市制定的公立医院改革试点实施方案,80%以上的试点城市准备建立公立医院管理机构,通称“医管局”。
在未建立专门公立医院管理机构的试点城市,依然是保持现有管办不分的格局。计划建立公立医院管理机构的试点城市,则对该机构的行政归属问题呈现出两条不同的路径:一是建立独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构,由财政部门、国资委或当地人民政府直接管辖,以此将卫生行政部门对公立医院的监管权与经营权分离,即所谓“管办分开又分家”模式;二是卫生行政部门在其内部建立公立医院管理机构,继续代表政府履行出资人职责,以期通过完善内部职能划分来实现管办分开,即所谓“管办分开不分家”模式。
具体情形有三:(1)保持管办不分的现有格局,也就是维持现状;(2)“管办分开不分家”,即新建立的公立医院管理机构与卫生行政部门有着直接的联系,它们或直属于当地卫生局,或由当地卫生局托管,抑或是成立公立医院管理委员会后,将委员会的办公室设在卫生局;(3)“管办分开又分家”,即建立完全独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构,代表政府履行公立医院出资人职责。
通过调研,笔者进一步发现,即使是“管办分开又分家”也表现出两种不同的路径选择。其一是管办分家之后医药管理机构走向行政化,即建立由政府直接领导、与卫生行政部门平级或级别略低的公立医院管理行政机构;其二是“管办分开又分家,分家之后法人化”,即在卫生系统外建立法人化的公立医院管理机构,由该机构代表政府履行出资人职责。至于法人化,又有两种不同的做法:其一以非营利性的方式组建公立医院管理机构,也就是事业单位:其二是让该机构走向企业化。
在管办分开问题上,保持现有管办不分格局和推行“管办分开不分家”模式实质上都走向了再行政化,“管办分开又分家”才是管办分开的“正途”。对于管办分开后,公立医院管理机构的行政化与法人化究竟孰优孰劣,还有待时间的验证。
(二)公立医院的法人治理模式:政府负责?理事会负责?
在公立医院组织模式上也呈现出两种截然相反的路径。
再行政化的路径是进一步强化政府行政部门对公立医院人事、财务、设备购置等方面的控制,政府行政部门不仅负责公立医院管理者的任命,还要掌管公立医院的所有人员编制,同时政府行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。当然,这里所谓的“政府行政部门”既可能是管办尚未分开下的卫生行政部门,也可能是管办分开后依然以行政化方式管理公立医院的其他政府部门。
去行政化的路径是进一步弱化政府行政部门对公立医院人事、财务、设备购置等方面的控制,取消医院的行政级别,建立以理事会+监事会为核心的法人治理结构,赋予理事会行使战略管理的职能,赋予监事会行使监督的职能,落实公立医院独立法人资格,同时实行院长负责制,实现公立医院经营自主权。
基本上,各试点城市是在如上两种路径之间摇摆、跳跃或穿行。
(三)政府投入的模式:行政补偿?购买服务?
在政府投入方面,新医改方案明确规定“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障”。这实际上是确定了一条“供需同补”之路,政府对供方的投入主要应集中于公共卫生服务和基层医疗卫生机构。与此同时,政府对公立医院的投入尽管占公立医院收入比例较低(一般不足10%),但总量上却一直在增加。《指导意见》中也明确提出要“加大政府投入”,但并未明确给出具体财政投入方式,只是提出使用范围限于“基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担的公共卫生服务任务补助等方面”。
目前,我国政府对公立医疗机构的投入方式主要有两种,一种是依照卫生行政渠道给予公立医院补助的旧有模式,这一模式实质上就是通过行政化手段达到“养供方”的目的;另一种是通过项目竞争来购买服务的模式,实质是通过去行政化的手段实现“补供方”的目标。两种模式在机制上完全不同,在中长期效果上也完全不同。
在投入规模上,只有个别城市在其试点方案中规定“确保对公立医院的投入每年增长幅度高于经常性财政预算支出增长幅度”。
在财政投入方式上,也只有个别城市明确了去行政化的财政投入方式,即采取政府购买服务或建立公立医院发展专项基金的形式,按照公立医院实际提供的服务项目数量和质量给予补偿,提高财政投入效率,而建立专项基金则有助于政府通过项目购买服务。多数城市依旧沿袭了行政化的财政投入方式,即按照传统的经常性投入、项目投入、其他投入或奖励投入等方式对公立医院进行补助。很显然,一切如旧的财政补助方式,既无助于降低医疗服务价格,也无益于调动医务人员工作积极性,使得财政投入的效率低下。此外,还有一些城市并未就对公立医院的财政投入方式予以明确,它们或照搬《指导意见》只规定财政投入使用范围,或只提出对公共卫生服务进行购买,而未提及如何对公立医院进行补助。
此外,有个别城市明确提出,“政府不再投入新建公立医院”,这也从一个侧面反映出了试点城市在公共服务(特别是医疗服务)上的观念转变,即从原有的政府直接提供模式,转向了新公共管理下的政府主导加社会提供模式。
(四)人事制度:全员聘用?编制管理?
前文已经提到医院院长仍多由政府部门指派,并未充分落实公立医院法人治理结构下理事会的各项权责。而在医院内部其他人事制度安排上,《指导意见》规定“探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动,科学合理核定公立医院人员编制,建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度”。各试点城市呈现出两种不同的路径选择,一种是去行政化的全员劳动合同制,院长有权决定医院的人员任免,医院拥有充分的用人自主权,同时,注册医师可以多点执业、自由流动;另一种是旧有的行政化人事编制管理模式,医院人员聘任与解雇权掌握在卫生行政部门与人事和编制部门手中,医院无用工自主权。
对于医师来说,新医改方案最大的突破之一,在于医师多点执业的合法化。新医改方案第十三条提出:“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。”新医改方案第十条提出:“支持有资质人员依法开业,方便群众就医。”这意味着,在医院任职的医生可以兼办诊所,在社区为民众服务。
在新医改方案公布后不久,卫生部很快在2009年9月16日发布了配套文件《关于医师多点执业问题的通知》(卫医政发[2009]86号),提出了医师单定点执业到多定点执业的前提条件,即原注册医疗机构与当地卫生行政部门的双重批准。(53)2011年7月25日,卫生部办公厅发出了医政司制定的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》(卫办医政发[2011]95号),明确“在试点地区,符合条件的医师可以申请增加2个执业地点,分别作为第二和第三执业地点,其原执业地点为第一执业地点。”(54)这一通知细化了“双批准制”的游戏规则,所有向当地卫生行政部门申请拥有第二、第三执业点的医师,必须出具的申请材料中必备“第一执业地点同意其多点执业的证明”。双批准制度的客观效果是把新医改方案打开的一扇窗子,又悄悄回掩了一些。
在注册医师是否允许多点执业的制度安排上,共有10个试点城市对此有所提及。目前,全国各地普遍执行“双批准制度”,唯有昆明市的“多点执业试点”稍微宽松一点,确立了当地卫生行政部门单批准的制度,即副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请,便可获得三个地方的执业许可。
在是否实现全员劳动合同聘任和岗位管理上,共有12个城市的方案中明确提出了相应要求,即同现有员工签订合同期2-5年不等的劳动合同,合同到期后视员工表现决定是否续签,同时以岗位管理代替编制管理,弱化人员编制的概念,使编制仅仅成为政府财政投入的一个参照依据,从而增加医院的用工自主权。但笔者在实际调研中看到,少数城市公立医院的用人权力依然掌握在卫生局、编办等行政部门手中,个别城市甚至提出要“强化编制管理”。
(五)价格制度:零差率?差别加价?
公立医院中的药品和医疗服务的价格制定目前还是由发改委物价部门与卫生行政部门等联合决定的,这样就限制了医保机构与医疗机构谈判机制的形成,无法通过医保付费改革,以契约化的方式控制医药费用的快速增长。此外,现有的药品加成政策,即药品加成管制,已经成为公立医院药价虚高的主要原因,因此亟待解除现有对医疗服务与药品不必要的价格管制。
《指导意见》规定“逐步取消药品加成政策,对公立医院由此而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。也可以对医院销售药品开展差别加价试点,引导医院合理用药。”从政策描述上可以看出,《指导意见》本身就在去行政化与再行政化之间摇摆不定:一方面,若取消药品加成造成的损失由政府部门和医保部门承担,则此举无法改变药价虚高的现状,因为既然有政府和医保补偿,医疗机构将仍然倾向采购高价药来获取更多的补偿,而政府补助是纳税人的钱,医保补助是参保人的钱,最后等于羊毛出在羊身上,患者负担并未真正减轻,这是一条再行政化的“独木桥”;另一方面,若采取了药品差别加价,则在不同加价率之下,医院将有动力去采购性价比更高的药,这样只要把加价率提高,医院同样会有更多收入,此时既不需要政府与医保的补助,也不需要患者出高价买药,从而实现医院、政府、医保、患者四方满意,这才是一条去行政化的“阳关大道”。总体来说,《指导意见》在价格制度改革的基调上尽管摇摆不定,但偏向于再行政化的思路。
通过分析各试点城市的公立医院改革方案,同时结合实地调研,笔者发现,多数试点城市财政部门的相关人员及各医院的相关负责人均表示支持差别加价,或干脆取消加价限制,而现实中来自物价部门甚至纪检和纠风部门的阻力使这一改革无法得到有效实施。反对的理由是这会使公立医院“二次议价”合法化。但是,在禁止公立医院与医药企业“二次议价”的制度下,公立医院与医药企业谈“服务”、谈“公司慈善”是完全合法的,而所谓“服务”和“公司慈善”其实就是“二次议价”谈妥之后的价差空间。实际上,禁止“二次议价”是一个已经荒废的制度,而反对“二次议价”合法化、公开化、透明化的人对这些普遍存在的“二次议慈善”的现象竟然视而不见,充耳不闻。
因此,从方案中,笔者看到所有试点城市均提出要取消药品加成,但均未表示要执行差别加价或取消加价限制,而是清一色地想要通过财政或医保补偿来弥补公立医院取消药品加成后的损失,这无疑是选择走上了再行政化的道路。笔者在调研中还发现,目前尚未有一个试点城市愿意在公立医院中真正执行药品零差率政策,因为它们均面临着零差率后财政支出的巨大压力与医保部门的抗拒,而且这一政策无法促使公立医院改变机制,根本不可能起到抑制医药费用快速上涨的作用。
笔者还未看到有哪个城市能在五个方面全部采取了去行政化方向的改革措施,当然也没有哪个城市完完全全地走再行政化之路。很多试点城市均在去行政化与再行政化之间摇摆,这与《指导意见》本身方向就不甚明确有直接关系。
七、结论与政策建议
众所周知,中国是一个大国,各地的情况千差万别,公立医院所面临的问题、挑战和机遇不尽相同。这固然是事实,但我们也应该承认,所有地方的公立医院均处于相似的组织和制度架构之中,这就是孕育于计划经济时代的事业单位体制。这种体制的特征就是行政化,即公立医院运营的诸多方面受制于诸多政府部门的行政干预。而中国各地公立医院改革所面临的挑战,也具有一个突出的共同点,就是如何打破原有事业单位体制的羁绊,让公立医院走向去行政化。在这个意义上,公立医院改革实际上是事业单位体制改革的一部分。
中国自改革开放以来,大多数事业单位都走上自主化的道路,公立医院也不例外。公立医院的主管们开始拥有了一定的管理自主权,尤其是在医院运营结余的支配上,拥有了很大的自主权。与此同时,来自政府的财政拨款,已经不再是公立医院收入的主要来源,公立医院日益变成了以服务换取收费的组织。从运营高度依赖于收费或追求收入最大化这一点来看,公立医院早已走上了“市场化”甚至“商业化”的道路。
但是,公立医院的“市场化”是一种伪市场化,具体而言,是一种“行政型的市场化”。公立医院并未变成真正的市场主体,也不是真正的独立法人。无论是在人、财、物各方面,公立医院都无法就资源配置做出独立的决策,其法人代表自然也就无法为其行为的后果独立承担责任。涉及重大资源配置的战略决策,以及诸多日常性的管理决策,都由各政府部门来承担。诸多政府部门对公立医院的干预,并不限于基于规则进行奖惩的监管行为,而是经常参与到公立医院的管理决策之中。对公立医院日常管理行为及其后果的关注和参与,甚至体现在政府关于公立医院改革的政策文件之中。
中国公立医院行政型市场化的变革之路有两条:其一是伴随着去市场化的再行政化,即涉及资源配置的各项权力由各政府部门统统转移到卫生行政部门手中,从而使现行的分散型行政化的制度格局转变为新的集中型行政化的制度格局;其二是伴随着进一步市场化的去行政化,让公立医院成为真正的独立法人,并在全民医保所引致的医疗服务购买转型的市场环境下,自主地选择适宜自身情况的竞争策略。在某些地方以及在某些适宜的条件下,相当一部分公立医院还可以走向民营化,而民营化的具体路径可以是多种多样的。
尽管国家的新医改方案基本上认可了后一种改革思路,而且这一思路在《指导意见》中也有一定的体现,但并不十分明确,在去行政化的改革思路中又夹杂着再行政化的种种措施。实际上,去行政化和再行政化是两种逻辑一贯的制度变革思路。走向去行政化还是走向再行政化,结果自然会大不一样,但至少不会发生自相矛盾、前后不一的问题。然而,中央政府和各地政府在公立医院整体改革思路选择上的不明确,导致推进改革的努力支离破碎,而且在很多情形下相互抵消。在很多地方,包括在中央政府确定的16个试点城市,公立医院改革的具体举措在再行政化和去行政化之间摇摆不定。
在很多情况下,导致去行政化改革迟滞或受阻的根本原因在于政府部门对所有可能削弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。英国哲学家罗素说过,“世界是没有希望的,除非权力能被驯服。”(55)权力能不能被驯服暂且不论,只有政府部门把某些根本没有必要死抱着不放的行政权力下放给公立医院和其他公立组织,让公立医院走上去行政化的道路,整个医疗服务体系的改革才有希望。
因此,我们提出如下政策建议,供中央和地方各政府部门以及社会各界参考:
第一,切实落实“管办分开”的原则:在卫生行政部门之外建立专门的公立医院管理机构,行使政府办医职能,同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。
第二,完善法人治理结构:公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构,切实赋予理事会行使战略管理的职能。
第三,建立政府购买服务的新机制:公共财政通过购买服务,促使公立医院行使社会职能,保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过公立医疗保险来购买,而其他特定的具有社会公益性的服务,可以通过各种特定的项目来购买。
第四,推进人事制度改革:在公立医院中全面推进全员劳动合同制,最终形成医疗人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由执业者,院长成为职业经理人。
第五,推进价格管制改革:在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下,解除其他各种类型的价格管制,尤其是药品加成管制,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,通过医保付费改革,以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
注释:
①参见中华人民共和国卫生部编:《2011中国卫生统计年鉴》,中国协和医科大学出版社,2011年,第6页。
②Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003.
③Ewan Ferlie,Andrew Pettigrew,Lynn Ashburner,and Louise Fitzgerald,The New Public Management in Action.Oxford:Oxford University Press,1996.
④April Harding and Alexander S.Preker,"A Conceptual Framework for the Organizational Reforms of Hospitals," in Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003,pp.25.
⑤英文中的corporatization一词,有时在中文中被译为“公司化”。这是一个容易引起误解的中译。实际上,在英文中,无论是营利性组织即公司,还是非营利性组织,都可以使用词根corporate。因此,我们在这里使用“法人化”一词来翻译这个词。
⑥Inn Thynne,"Basic Concepts and Issues," in Ian Thynne (ed.),Corporatization,Divestment and the Public-Private Mix.Hong Kong:International Association of Schools and Institutes of Administration,1995,p.3.
⑦Kai Hong Phua,"Attacking Hospital Performance on Two Fronts:Network Corporatization and Financing Reform in Singapore," in Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003,pp.451-484.
⑧Graham Scott,Lynne McKenzie,and James Webster,"Maladjustments in the Corporatization Model," in Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003,pp.305-344.
⑨Rozita Halina Tun Hussein,Syed A1-Junid,Soe Nyunt-U,Yabaya Baba,and Willy de Geyndt,"Corporatization of a Single Facility:Reforming the Malaysian National Heart Institute," in Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003,pp.425-450.
⑩Harding,April,and Alexander S.Preker,"A Conceptual Framework for the Organizational Reforms of Hospitals," in Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003,pp.54-57.
(11)Frank A.Sloan,"Commercialism in Nonprofit Hospitals," in Burton A.Weisbrod(ed.),To Profit or Not to Profit:The Commercial Transformation of the Nonprofit Sector.New York:Cambridge University Press,1998,pp.151-168.
(12)Jon Musnussen,Karsten Vrangbk,and Richard Saltman (eds.),Nordic Health Care Systems:Recent Reforms and Current Policy Challenges.Buckingham,UK.:Open University Press,2009,pp.208-210.
(13)Martin McKee and Judith Healy,Hospitals in a Changing Europe.Buckingham,UK.:Open University Press,2002,pp.122-123.
(14)这一点可参见历年的《中国卫生统计年鉴》,例如在2010年《中国卫生统计年鉴》的第95页上,载有2009年公立医疗机构总收入、财政补助、上级补助、业务收入和其他收入的数据,其中业务收入分为两大部类,即医疗收入和药品收入,而医疗收入和药品收入又都被细分为门诊收入与住院收入两小类。
(15)Reinhard Busse and Annette Riesberg,Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe,2004,p.24.
(16)参见Ray Robinson and Julian Le Grand,"Contracting and the Purchaser-Provider Split," in Saltman and Otter (eds.),Implementing Planned Markets in Health Care,pp.25-44.
(17)详见顾昕:《全民免费医疗的市场化之路:英国经验对中国医改的启示》,载《东岳论丛》,2011年第10期(总208期),第15-31页。
(18)OECD,The Reform of Health Care:A Comparative Analysis of Seven OECD Countries.Paris:Organisation for Economic Cooperation and Development,1992,pp.19-27.
(19)例如,鄂琼、厉传琳、陈英耀、田丹、韩鹏:《公立医疗机构公益性淡化的根源分析》,载《中国卫生资源》,第10卷第6期(2007年11月),第278-280页。
(20)World Health Organization,The World Health Report 2002:Reducing Risks,Promoting Healthy Life.Geneva:World Health Organization,2000,pp.202-209.
(21)Elias Mossialos,Anna Dixon,Josep Figueras,and Joe Kutzin (eds.),Funding Health Care:Options for Europe.Buckingham,UK.:Open University Press,2002.
(22)World Bank,Fixing the Public Hospital System in China.Washington,D.C.:The World Bank,2010,p.xiii.
(23)周其仁:《这算哪门子“市场化”?》,载周其仁著《病有所医当问谁》,北京大学出版社,2008年,第9-13页。
(24)[匈]科尔奈:《社会主义体制——共产主义政治经济学》,中央编译出版社,2007年,第83-102页。科尔奈提到的其他机制包括(微不足道的)市场机制、自律机制、道德机制和家庭机制。这里需要补充,道德机制往往以意识形态教化和驯化的机制,在社会主义体制中发挥很重要的作用。
(25)在社会科学中,“官僚”以及“官僚制”等词汇一般在中性的意义上来使用。事实上,无论在何种政治社会经济制度下,官僚和官僚组织都必然存在。当然,无论处在何种制度下,任何官僚组织都会存在所谓“官僚主义”的行为,因此“官僚主义”一词具有贬义,也是不奇怪的。
(26)关于“经典社会主义”下医疗卫生体制的运作情况,最为简要但却全面的概述可以参见[匈]科尔奈、[美]翁笙和著《转轨中的福利、选择和一致性:东欧国家卫生部门改革》,中信出版社,2003年,第105-109页。
(27)朱恒鹏:《医疗体制弊端与药品定价扭曲》,载《中国社会科学》,2007年第4期,第889-894页。
(28)高巍:《“放水养鱼”的医改期待——访宝鸡市中心医院院长》,载《中国医院院长》,2011年2月第3-4期(总第147/148期),第69-70页。
(29)赵明、马进:《我国公立医院医疗服务收费与医务人员劳动力价值关系研究》,载《价格理论与实践》,2009年第1期,第35-36页。
(30)例如,协和医科大学出版社社长袁钟认为,公立医院改革,如果不处理好医生的问题,都是没有前景的,而对医生而言,当前最迫切的事情是劳动价值如何被正常体现。参见董伟:《公立医院改革试点起航》,载《中国青年报》,2010年2月8日。
(31)《国家计委、卫生部印发关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》(计价格[2000]962号),2000年7月20日,载《中华人民共和国法律全书》(2001年),吉林人民出版社,2002年,第1276页。此文件亦可在卫生部网站中找到:http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohghcws/s3577/200804/29772.htm。
(32)此文件可在国家发改委的网站中找到:http://www.ndrc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20091125_359840.htm。
(33)高洪波、丁小丽:《公立医院补偿机制研究》,载《卫生经济研究》,2007年第12期,第36-37页。
(34)这些行政控制措施近年来一直在公立医院中得到使用。在2011年2月28日发布的《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发[2011]10号)中,强化对药品费用的行政性管控措施再次得到重申。文件文本见:http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm。
(35)刘远立、吴静:《药品政策的国际比较》,载饶克勤、刘新明主编《国际医疗卫生体制改革与中国》,中国协和医科大学出版社,2007年,第127-149页。
(36)唐镜波、孙静编著:《WHO国家药物政策及合理用药理论和实践》,中国科学技术出版社,2005年。其英文版为:Tang Jingbo and Sun Jing,eds.,WHO National Drugs Policies:Theories and Practices of Rational Use of Drugs.Beijing:China Science and Technology Press,2005。
(37)Alexander S.Preker and April Harding (eds.),Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington,D.C.:The World Bank,2003.
(38)《陈竺:公立医院改革一言难尽 涉及深层次体制问题》,参见凤凰网的报道:http://finance.ifeng.com/news/20101224/3111290.shtml。
(39)张平:《公立医院改革距社会期待有较大差距》,载《光明日报》,2010年12月23日。
(40)参见吴小莉专访(“问答神州”节目):《医改四大实操任务与公立医院改革》(凤凰网专稿),http://phtv.ifeng.com/program//wdsz/detail_2009_10/19/1061861_2.shtml。
(41)参见全国政协委员、中国医疗保险研究会会长王东进在2011年两会上的发言,载《中国医疗保险研究动态资讯》,2011年第6期(总第78期),第5页。
(42)2010年4月18日,卫生部副部长马晓伟面对参加相关工作会议的300余位大医院院长和卫生行业管理者说,我国医保的制度性建设培育了稳定且“购销两旺”的医疗服务市场,极大地推动了医疗服务体系的发展。参见有关新闻报道,见孙梦:《公立医院应消除顾虑主动谋变》,载《健康报》,2010年4月25日。
(43)在2010年由卫生部人事司主办、部党校承办的全国地市级卫生局局长培训班期间,卫生部党校与《中国卫生》杂志社面向地方卫生局长,联合进行了一次关于公立医院改革相关问题的匿名问卷调查,发放问卷300份,回收有效问卷189份。针对“当前,实现卫生事业公益性回归,您认为遇到的主要难点有哪些”这一问题,在七项选择中,33.9%的回答者选择了“财政支持不足”,人数最多;其次是“医疗机构内部运行机制改革阻力大”,有18.1%的回答者选择了这一选项。面对“影响提高基本医疗卫生服务水平的主要因素有哪些”这一问题,34%的回答者认为是“政府财力”,而选择“基层医疗服务能力”的有26.8%,居第二位。“关于增加投入和转变机制”哪一个更为重要的问题,有54.7%的回答者主张“当前主要矛盾是投入不足,投入增加之后才能转变机制”,而表示“当前主要矛盾是机制不顺,要首先理顺机制才可以增加投入”的回答者有34.2%。参见丁珠林、刘也良、刘欣茹:《20个医改问题,地市卫生局局长的选择》,载《中国卫生》,2010年11月(总第303期),第11-12页。
(44)马晓伟:《结构调整和付费改革将成为医改重点》,载《中国医院院长》,2011年6月下(总第156期),第31页。
(45)据了解,这是卫生行政部门中非常流行的对“管办分开”原则的解释,即公立医院不管由哪家公共部门来主办,但都应该归属到卫生部门进行行政管理。
(46)在前述对地方卫生局局长的问卷调查中,就“您对基层医疗机构实行收支两条线的态度”,62.2%的回答者认为“很重要、很紧迫”,18.4%的回答者认为“可做可不做”,仅有16.8%的回答者觉得“不需要”。就“您认为大型公立医院采取那种财务管理方式为宜”,20%的回答者选择了“预算管理,政府掌握预算权,公立医院掌握执行权”,16.8%选择了“按照收支两条线进行管理”,这两个选择实质上是一样的;但多数人(59.5%)还是认为“公立医院掌握预算和执行权,政府进行监管”就可以了。参见丁珠林、刘也良、刘欣茹:《20个医改问题,地市卫生局局长的选择》,载《中国卫生》,2010年11月(总第303期),第12页。
(47)参见庄一强主编:《医患关系:思考与对策》,中国协和医科大学出版社,2007年。这部多达66万字的长篇报告总结了导致医患关系紧张的很多因素,包括五条体制性因素,但是恰恰对“政府中立性”这一因素未加关注。
(48)顾昕:《中国医疗体制改革的方向与选择》,载汝信、陆学艺、李培林主编《社会蓝皮书:2009年中国社会形势分析与预测》,社会科学文献出版社,2008年,第193页。
(49)顾昕:《中国医药卫生体制改革正式启动》,载汝信、陆学艺、李培林主编《社会蓝皮书:2010年中国社会形势分析与预测》,社会科学文献出版社,2009年,第73-84页。
(50)例如,北京安贞医院副院长周生来和卫生部副部长黄洁夫都呼吁公立医院改革要走去行政化之路,至少要从取消公立医院行政级别开始。参见董伟:《公立医院改革必须“去行政化”》,载《中国青年报》,2010年6月22日。
(51)当然,我们注意到,仅仅是推进“管办分开又分家”,并不能解决所有问题。实际上,没有任何一种单兵突进式的改革能解决大部分问题,更不必说所有问题了。很多人之所以质疑这一改革措施,理由是这一改革并不能解决问题。正确的思维不是一味地寻找所有问题的单一解决之道,而是应该首先看某一新措施是不是能解决某些问题,其次看是不是引发更多新问题,再次看能否为新的改革探索奠定基础,或扫清道路。
(52)参见顾昕:《全民医保的新探索》,社会科学文献出版社,2010年,第五章;朱恒鹏:《医疗体制弊端与药品定价扭曲》,载《中国社会科学》,2007年第4期,第889-894页。
(53)文件文本,参见卫生部官方网站:http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s2908/200909/42823.htm。
(54)文件文本,参见卫生部官方网站:http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3578/201107/52434.htm。
(55)[英]罗素,《权力论》,东方出版社,1988年,第22页。
标签:医疗保险论文; 去行政化论文; 公立医院改革论文; 医疗体系论文; 医疗体制论文; 价格改革论文; 中国模式论文; 行政体制论文; 付费服务论文; 社会保险论文; 政府服务论文; 国家部门论文; 医疗论文;