摘要：李显筑教授认为2型糖尿病胰岛素抵抗多为本虚标实之症，其病机具有因虚致实，虚、痰、瘀、毒并存，久病入络的特点。治疗上宜攻补兼施，虚、痰、瘀、毒共除，根据辨证结果灵活选择益气养阴、燥湿化痰、消导理气、祛瘀解毒等治疗方法。
关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；治疗经验
摘要（英文）：According to the experience of Professor Li Xianzhu，T2DM insulin resistance always deficiency in origin andexcess in superficiality.The coexistence of deficiency，phlegm，blood stasis and toxin and collaterals disorders due to the Long illness are the basic features.It is treated by Both Benefiting and Attacking Principles.According to the results of syndrome differentiation，Professor Li Xianzhu always makes flexible choice of Supplementing Qi and nourishing Yin，reduceing phlegm dampness，promoting digestion and eliminating Qi，Promoting blood irculation and detoxification.
关键词（英文）：Type 2 diabetes;Insulin resistance;Treatment experience
在T2DM的发病过程中，胰岛素抵抗是重要的病理生理学基础，而内脏型肥胖的T2DM病人大多具有严重的胰岛素抵抗，不仅表现为糖、脂代谢紊乱，而且易于罹患动脉粥样硬化及冠心病。因此针对T2DM胰岛素抵抗进行治疗治疗，不仅有利于改善糖、脂代谢，更有利于延缓T2DM并发症的发生。中医药治疗T2DM具有多途径、多靶点的特点，不仅疗效显著而且无毒副作用。李显筑教授常年从事中医药治疗内分泌及代谢疾病的研究与临床工作，对于T2DM胰岛素抵抗具有独特的见解，在临床中取得了确切的疗效。笔者有幸跟随李显筑教授学习，现将李显筑教授辨治2型糖尿病胰岛素抵抗的经验浅析如下。
1.病因
2型糖尿病胰岛素抵抗主要临床表现为内脏型肥胖伴糖、脂代谢紊乱。从中医学范畴看来，本病与饮食因素密切相关，而脏腑虚弱、情志因素、劳欲过度对本病的发生也有着不同程度的影响。长期饮食不节、过食肥甘滋腻之品不仅影响脾之运化，而且日久化生内热。脾运失司，中焦气机升降失常，有碍于水谷精微布散全身，导致肺、肾及其他脏腑滋养不足；脾运失司，饮食水谷不能化生为精微物质而变生痰、湿等病理产物，痰湿积聚而使人臃肿肥胖。中焦气机不畅，郁久化热，耗伤阴津，发为消渴。
2.病机演变规律
本病的病机颇为复杂，李显筑教授认为具有本虚标实的特点，而且在不同的病人身上或同一病人不同发展阶段里本虚标实的关系也有所不同，可有以本虚为主者，可有以标实为主者，亦有本虚标实并重者[1]。在本虚方面，从脏腑辨证角度来看，涉及到相关脏腑功能的失调，多表现为脾肺气虚，肝肾不足，脾肾阳虚。从气血津液辨证角度来看，可以表现为气阴两虚、气血津液俱虚、或气血阴阳俱虚。在标实方面，常见内热炽盛、痰湿内蕴、瘀血内阻、浊毒内生等等。本虚标实往往相互影响交杂互见，正虚即可助长邪气，邪气亦可加重正虚，邪之所生多有正气不足的前提，正所谓“正气存内，邪不可干”，而邪气日盛也必将有损于正气，导致正气日虚。“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚实盛衰的转换也是消渴病病机传变的特点。阴虚既可能是素体阴虚，也可能是被热邪所伤；气虚既可能是素体气虚，也可能是被热邪所伤；阴虚血滞气虚浊流，又往往导致气血运行涩滞，瘀血内阻而使得变证丛生；阴损及阳，阴虚日久最终可致阴阳两虚。因此本虚标实之证往往可以兼杂而见，必须认清本虚诸证、标实诸证的特点及关系才能理清其病机演变规律。
本病患者其临床特点以内脏型肥胖、胰岛素抵抗伴糖、脂代谢紊乱为主。其病机关键与脏腑柔弱有关，与消渴病虚实错杂、正衰邪泛的病机特点相一致。从气血阴阳角度辩证，本病常由阴虚热盛向气阴两虚、阴阳两虚转变。阴虚热盛炼液为痰、灼血为瘀，可致痰瘀互结。气虚推动无力导致血行不畅，日久形成瘀血；阴虚津液不足，血液粘滞，也容易产生瘀血；阴虚日久导致阳虚，阳虚生寒，血遇寒则凝，也可以导致瘀血；邪热亢盛，迫血妄行，血离其经，离经之血亦为瘀血。血凝则痰易生，气虚推动乏力可致浊留，痰浊瘀血互结加重病情。从“三消”角度辩证，本病主要与中焦脾胃密切相关。由于饮食不节、过食肥甘滋腻之品致使脾运失司，运化失常而化生痰浊，痰浊阻滞经络日久化生瘀血，痰瘀互结日久又化生毒邪，最终导致病情加重。
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3.从中西医结合角度探讨2型糖尿病胰岛素抵抗的病机特点
越来越多的研究结果表明脂肪组织炎症在T2DM、IR的发病过程中具有重要意义[2]。肥胖状态下脂肪细胞内过多的脂质沉积导致了脂肪细胞增大，在这一过程中释放促炎症细胞因子如MCP-1、TNF-α、IL-6等，最终导致脂肪组织持续的低度炎症。脂肪组织不仅与能量代谢密切相关，而且具备内分泌功能，脂肪组织分泌的脂肪细胞因子具有重要作用。在炎症状态下，脂肪细胞分泌游离脂肪酸、TNF-α、脂联素、瘦素、内脂素等在内的一系列脂肪细胞因子，不仅通过血循环影响到远处器官，也可以介导脂肪组织自分泌和旁分泌过程，影响能量代谢，导致T2DM、IR患者脂代谢紊乱。血脂增高还能够导致血浆粘度升高，引起红细胞、血小板聚集性增强，另外脂肪细胞因子分泌纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）增多后导致纤溶活性减低，提高了血栓形成的风险。脂代谢紊乱还导致脂肪组织脂解作用加强，过度的游离脂肪酸释放入血，造成脂质在胰岛素敏感组织中的异位沉积。胰岛中过度的脂质异位沉积加速胰岛β细胞凋亡，降低其生理功能；而胰岛素敏感组织如骨骼肌、肝脏等部位的脂质异位沉积造成了胰岛素抵抗的产生，很多学者将这种作用称之为“脂毒性”[3]。
从中西医结合的角度看来，肥胖状态下脂肪组织产生低度炎症的过程是脾运失司，运化失常，饮食水谷不能化生为精微物质而变生痰、湿，痰湿积聚使人臃肿肥胖。中焦气机不畅，郁久化热，热伤阴津。脂肪细胞体积增大，胞内脂质增多是痰湿积聚的结果，而脂肪组织炎症的产生是痰湿积聚阻碍气机，气郁化热的过程。脂肪组织产生游离脂肪酸等脂肪因子，释放入血后，作用于远处器官，最终导致胰岛素抵抗是痰浊日久化毒，毒邪损伤经络、脏腑的过程。而脂代谢紊乱状态导致的血浆粘度升高、红细胞、血小板聚集性增强以及脂肪因子PAI-1水平升高导致的纤溶活性减低，血栓形成风险加大都与痰浊阻滞经络日久化生瘀血有关。最终发为以本虚（脏腑功能失调）标实（内热、痰浊、瘀血、毒邪）为特征的消渴。
4.治疗
导师李显筑教授根据长期运用中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的临床经验，在总结传统中医理论的基础上，根据本病因虚致实，虚、痰、瘀、毒并存，久病入络的病机特点，确立了攻补兼施，虚、痰、瘀、毒共除的治疗大法，以益气养阴、燥湿化痰、消导理气、祛瘀解毒为治疗原则，常选用黄芪、党参、麦冬、法半夏、陈皮、生山楂、昆布、泽泻、白花蛇舌草、水蛭等药物配伍应用。其中黄芪、党参、麦冬益气养阴，切中消渴病气阴两虚的总体病机特点；法半夏、陈皮、泽泻配伍理气燥湿化痰，针对消渴病伴肥胖脾运失司、运化失常、痰湿积聚的病机特点；生山楂、昆布消积导滞、软坚祛痰能够祛除体内的痰浊脂毒；生山楂还可以活血散瘀，配伍水蛭搜剔通络，共同祛除阻滞于经络中的瘀血痰浊；白花蛇舌草清热解毒，解除经络脏腑间痰瘀日久化生的毒邪。诸药配伍精当，切中本病病机的各个方面，共奏益气养阴、燥湿化痰、消导理气、祛瘀解毒之效，临床应用效果显著。
5.病例举隅
刘某，男，40岁，2014年8月18日初诊，因“乏力口干1个月”就诊，证见乏力口干，多食易饥，时有胸闷，善太息，大便粘腻。舌质暗，苔腻，脉沉细。血压145/95 mmHg，BMI指数26 kg/m2，TG 2.3 mmol/L，HDL-C 0.84 mmol/L，FBG 7.92mmol/L，FINS 13.49 mU/L，HOMA-IR 4.75。诊为2型糖尿病胰岛素抵抗，中医辨证为脾运失司，痰湿阻滞。治以健脾助运，除湿化痰。处以黄芪45g，党参15g，山药15g，炒薏苡仁20g，滑石10g（包煎），泽泻15g，厚朴12g，昆布15g，水蛭5g，山楂15g，黄连15g，乌梅15g，每日1剂，水煎取汁300ml分早晚2次服，共服7剂。8月25日二诊时患者乏力症状缓解，精神状态好转，舌质暗，苔白腻，脉沉细。上方加黄精15g，继服7剂。9月1日三诊时，患者诸症减轻，舌质暗，苔薄腻，脉沉。原方继服14剂。9月15日四诊时，患者时有乏力，FBG 6.51 mmol/L。处以黄芪450g，党参150g，山药150g，陈皮150g，苍术150g，炒薏苡仁200g，泽泻150g，厚朴120g，昆布150g，鸡血藤200g，山楂150g，黄连150g，乌梅150g，黄精150g。上药制为水丸，每次6g，每日三次口服。服水丸三个月后，患者临床症状基本消失，舌质淡，苔薄，脉细。血压130/80 mmHg，FBG 6.1 mmol/L，TG 1.67 mmol/L，HDL-C 1.83 mmol/L，FINS 9.48 mU/L，HOMA-IR 2.57。
该患为本虚标实之证，脾虚、气阴两虚为其发病之本，气滞、痰湿、血瘀贯穿始终。治疗上以健脾益气，化痰除湿为主，兼以益气养阴，行气活血。方中重用黄芪，配以党参、山药健脾益气，薏苡仁、泽泻、滑石、苍术燥湿化痰，陈皮、厚朴条理气机，生山楂、昆布消积导滞、软坚祛痰，水蛭、鸡血藤活血通络，同时配以黄连、乌梅苦酸制甜。全方标本兼治，攻补兼施，切中病机，疗效卓著。
参考文献：
[1]李显筑.糖尿病并发症的病机探讨[A].第五次全国中西医结合中青年学术研讨会论文汇编[C].2004
[2]张宏波，万琪琪，梁华，等.脂肪组织与胰岛素抵抗[J].中国细胞生物学学报.2010，32（3）：471-477
[3]杨姗姗，胡秀芬，温宇.脂毒性-炎症反应与胰岛素抵抗的关系研究进展[J].生理科学进展，2011，42（2）：112-117
论文作者:宋仲涛1,朱洁宜2,李显筑3
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/20
标签：胰岛素论文; 化生论文; 脂肪论文; 脏腑论文; 组织论文; 瘀血论文; 肥胖论文; 《健康世界》2016年第18期论文;