关键词：凶险性前置胎盘；抢救；护理；胎盘植入；磁共振成像
凶险性前置胎盘是前置胎盘最严重的一种，最早由Chattopadhyay等[1]提出，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，其发生胎盘植入的危险约为50%[2]。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险性前置胎盘。随着近年来剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐增加，导致难治性产后出血，尤其是术中不易控制的出血，增加了产科手术中子宫全切的概率，对产妇的生命可造成巨大的威胁，而一些预见性的措施和及时正确的处理可有效降低术中出血量，增加抢救效率，改善产妇预后。2014年11月，我科收治1例凶险性前置胎盘患者，发生严重的产后出血，经产前预见性的措施和产后积极的救治、护理，患者预后良好，现将护理和抢救报告如下。
1.病例简介
患者，女，33岁。停经33+周，因无明显诱因下出现阴道少量流血，于2014年11月5日急诊入院。患者曾于2005年行子宫下段剖宫产术，术后恢复好。入院时B超显示：胎位LOA，胎盘下缘覆盖宫颈内口，孕母子宫下段前壁肌层较薄处1.9mm，肌层连续性尚可。检查血红蛋白95g/L。初步诊断：孕4产1孕33+周LOA待产，完全性前置胎盘伴出血，凶险性前置胎盘，疤痕子宫，轻度贫血。实施期待疗法，患者绝对卧床休息，予硫酸镁针静滴保胎治疗，蛋白琥珀酸亚铁口服纠正贫血。2014年11月7日盆腔MRI显示：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，与子宫肌层分界尚清晰，未见明显植入改变；子宫下段前壁肌层较薄处1.0mm，膀胱后壁与子宫峡部粘连。2014年11月12日，考虑到病情及预见性抢救需要，行PICC置管术，经过顺利。孕35+周，向医院提交重大疑难手术审批报告，科室、手术室、ICU、血库、医务科做好抢救准备。孕36周，科室进行疑难危重病历讨论，考虑胎盘植入可能性大，现胎儿已基本成熟，存活概率大，考虑终止妊娠。完善术前准备后于2014年11月24日在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫表面大量絮状渗出，有数根裸露充盈血管，子宫粘连。胎儿娩出后，胎盘人工剥离，发现粘连明显且部分植入，出血汹涌，宫缩差，予欣母沛1支宫体注射，碘仿纱条填塞宫腔及阴道后穹窿，术中出血2000ml，测血压90/45mmHg，心率74次/分，遵医嘱输入红细胞悬液6U，血浆800ML，患者血压逐渐恢复正常，顺利完成手术。术毕予卡贝一支静推，术后转ICU观察治疗，于术后48小时后取出填塞宫腔及阴道后穹窿的碘仿纱条，经过顺利，阴道出血少。2014年11月27日转回病房，经过对症处理和护理，于2014年12月2日康复出院。
2 抢救及护理
2.1 期待疗法护理 安置患者离护士站较近病房，备好抢救药品和器械；严密观察病情，每班重点交班，遵医嘱纠正患者贫血状态[3]及保胎治疗；行PICC置管，以备保护静脉和抢救时急用；告知患者及家属随时发生大出血的可能，必要时需行子宫切除术，同时让患者和家属签知情同意书。
2.2 PICC置管维护 凶险性前置胎盘患者有一个很重要的并发症，即出血，包括内出血、术中出血、产后出血。而当发生出血时，患者极易引起失血性休克，此时静脉通路就是她们的生命通道，所以保持PICC置管通畅，做好PICC置管维护工作，是保证治疗效果及患者安全的重要举措[4]。有效预防导管阻塞关键要把握三个步骤，即正压封管、定时冲管和更换肝素帽[5]。另外，做到严格无菌操作，正确、定时进行无菌薄膜敷贴的更换。与此同时，要对患者进行健康教育，使患者对PICC置管的注意事项有一定的认识，告知患者切勿压迫置管的血管，置管一侧的手臂不可剧烈活动，防止进行大幅度的拉、伸、提等动作，放松尝试各种简单的活动，避免因过分紧张导致肢体水肿、血液循环差、关节僵硬等。
2.3 产前诊断 运用彩超和MRI共同诊断。彩超、MRI都是诊断凶险性前置胎盘的适宜方法，都有一定的误差。但MRI在对合并后壁胎盘植入的凶险型前置胎盘灵敏度高，漏诊率低[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆研究表明MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，能清楚地看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时，理论上采用MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性[7]。对于胎盘植入的诊断，有研究[8]发现彩超、磁共振对胎盘植入的灵敏度分别为40.9%、96.9%，可见MRI对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值。
2.4 应急护理 患者孕35+周时，向医院提交重大疑难病例审批报告，全院做好抢救准备。孕36周，安抚患者情绪，科室进行重大疑难危重病人手术术前讨论，做好切除子宫的思想准备，完成术前相关准备，同时送检各项实验室检查标本，联系血库备好足够的血源，备好抢救用药。
2.5 术中配合抢救及护理 密切观察患者意识、血压、脉搏、尿量及末梢循环的变化，如患者四肢温暖、皮肤干燥、口唇及眼结膜由苍白转为红润，提示休克好转；严密观察药物副反应及输血反应；正确估计失血量，观察出血的性状及颜色，注意血块是否凝固，观察全身皮肤有无淤斑等。抢救过程抽取急诊血化验示：血红蛋白72g/L，红细胞计数2.76*10^12/L；总蛋白39.0g/L，白蛋白23.1g/L；3P试验阳性，诊断为DIC，遵医嘱输新鲜全血、血浆、白蛋白，是补充各种凝血因子和血容量的有效措施[9]，经积极治疗，１ｈ后观察出血见血凝块。
2.6 术后护理
2.6.1 病情观察 术后转入ICU，严密监测生命体征，记录液体进出量；注意切口渗血渗液情况；监测重要脏器功能，观察有无肾功能衰竭、坠积性肺炎、盆腹腔感染、血栓性静脉炎等并发症。本病例术后最高体温38.3℃，2天后体温恢复正常，切口愈合好，阴道流血量少，各项生化检查在正常范围，出院时检测血红蛋白为92g/L。
2.6.2 预防感染 本病例因术前阴道流血时间较长、术时发生出血多，导致继发感染的风险急剧上升[10]。将患者安置在三人病室休养，定时开窗通风，保持病室清洁，限制探望人数；补充营养，早期予清淡流质，病情好转后进高热量、高维生素饮食，提高机体抵抗力；做好会阴护理及各项基础护理；遵医嘱舒普深联合奥硝唑静滴抗炎治疗；因体温38.3℃，改用拜复乐静脉滴注，经治疗及护理，患者未发生产褥感染。
3 小结
凶险型前置胎盘来势凶猛，做好围手术期准备及护理，有利于提高抢救成功率。术前认真做好期待疗法护理、产前诊断、应急护理，术中医护密切配合，积极抢救及护理，术后加强病情观察，防止感染，促进患者康复。
参考文献：
[1]Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.
[2]谢幸，苟文丽等．妇产科学［Ｍ］．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：126-129.
[3]蒋学风，罗欣．剖宫产术后再妊娠前置胎盘的风险[J]．实用妇产科杂志，2009，25（10）：586-587．
[4]顾志英．护理干预在PICC导管堵塞患者中的应用[J]．齐鲁护理杂志，2013，19（15）：123.
[5]段晓亚.PICC的护理探讨[J].内蒙古中医药，2011，9（18）：154-155.
[6]刘湘萍，王 竞，杨晓文，等.凶险型前置胎盘产前彩超和MRI诊断价值比较[J].中国医药科学，2013，3（22）：10-11.
[7]鲁钊，刘兆玉，陈丽英，等.MRI与经腹彩色多普勒超声诊断前置胎盘价值的评价[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（7）：520-522.
[8]徐红波，舒立波，杨秀萍，等.核磁共振检查诊断瘢痕子宫胎盘附着异常的临床意义[J].中国现代医生，2014，52（4）：125-127.
[9]龚淑芬，唐晓红，贾小兰．产科DIC12例诊治体会[J]．实用妇产科杂志，2009，5（2）：102-103.
[10]余晓燕．产科重度出血性休克致子宫切除患者的护理[J]．护理与康复，2010，9（9）：767．
论文作者:张伟英
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
标签：胎盘论文; 患者论文; 凶险论文; 子宫论文; 术后论文; 阴道论文; 发生论文; 《健康世界》2016年第18期论文;