（四川省疾病预防控制中心 四川 成都 610041）
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0077-02
尘肺与肺结核为两种独立的肺部疾病。尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。两种疾病可单独存在也可合并存在[2]。尘肺病人本是结核病的易感人群，尘肺合并结核后能促进尘肺进展，尘肺也能加重结核恶化[3]。两者临床表现无特殊性，在早期都无症状或症状轻微，其X线表现经常易混淆，尘肺与粟粒型肺结核更是难以辨别。做出正确的诊断，对于患者的诊疗、预后的判断以及正当权益的保护都至关重要。在我们日常的职业病诊断与鉴定工作中，也经常遇到此类病例，需要加以认真鉴别。本文介绍了1例尘肺与肺结核需要鉴别诊断的患者，并对如何作出鉴别诊断作了探讨分析。
1.病例资料
患者，男，55岁，2013年8月9号因咳嗽、咯血、气紧来我中心申请职业病诊断。患者从1988年3月至1992年5月在某煤矿从事井下运输工作；2009年3月至2013年8月从事采煤工作，累计接尘工龄7年余。行高千伏X线胸片摄影显示：双肺纹理增粗紊乱，散在分布粟粒样（相当于尘肺q影大小）阴影，边界清楚，密度均匀，以中、下肺外带为甚；左下肋膈角变钝；心影稍大（图1）。肺功能检查示：肺通气功能轻度损伤。血、尿常规，肝功能和心电图检查均未见异常。痰涂片未查见抗酸杆菌。根据患者职业史，临床表现和X线表现，究竟是尘肺抑或结核，一时难以确诊。故嘱患者先行抗痨治疗，一个半月后复查。同年9月23日，患者复查，自述咳嗽症状改善，X线胸片显示，双肺粟粒样阴影消失，左下肋膈角清晰锐利（图2）。
2.讨论和分析
尘肺病早期表现不明显，与肺结核的临床症状极为相似甚至相同，两者的鉴别是重点也是难点。二者的关系也较为复杂，对于典型病例,可根据职业接触史、临床表现和典型的X线胸片表现加以鉴别。但由于各种原因, 尘肺以及肺结核的不典型病例逐渐增多，经常出现误诊。近年来肺结核具有典型中毒症状的病例较为少见，结核病的临床表现和X线表现也多种多样，痰查结核菌是确诊的主要依据[4]，但有时由于病灶周围纤维增生、组织收缩、变形和闭塞，也不容易从痰中找到阳性结果[5]。
尘肺病是一慢性进行性疾病，具有不可逆的特点。此外，还具有显著的剂量-效应关系，当工人肺内粉尘累积到一定剂量才有可能发病，其中接尘时间和粉尘浓度都是十分重要的因素。我国尘肺流行病学资料显示，煤工尘肺平均发病工龄为15年左右[6]。煤工尘肺的X线表现，圆形小阴影中以p影最为多见，约占80%，同时出现或多或少的不规则形阴影，甚至全为不规则形阴影[7]。煤工尘肺和肺结核在X线胸片上，前者短期内不会有显著变化，而后者可能会迅速出现变化，特别是经抗痨治疗后，病变可明显吸收甚至消失。
该患者在初次诊断时，X线胸片显示双肺中、下肺野外带有边界清晰、密度均匀并呈散在分布的小阴影，以及左侧肋膈角变钝的征象。结合患者明确的粉尘接触史，又曾有咯血的症状，罹患尘肺或肺结核甚至是二者合并都有可能。为防误诊，提出了先行临床诊断性治疗，一个半月后复查。经治疗，患者咳嗽症状改善，X线胸片上粟粒样阴影消失，左侧肋膈角锐利清晰，表明抗痨治疗起了显著效果。再则，从患者职业史以及X线胸片上小阴影的形态、大小来看，也并不支持对该病例尘肺的诊断，患者虽曾有明确接尘史，但累计接尘工龄仅为7年，与我国煤工尘肺平均发病工龄差之甚远。该患者初诊时X线胸片主要是粟粒样阴影，与典型的煤工尘肺表现也不甚吻合。尽管该病例查痰未检查出抗酸杆菌，但一次痰检阴性不足以排除患者感染结核的可能。患者又曾有咯血的历史，在单纯尘肺患者中，咯血是极为少见的症状。该患者经一个半月的治疗观察，复查后排除了尘肺的可能，确诊为粟粒型肺结核。X线胸片的动态观察为诊断提供了可靠的依据。
综上所述，从病因、临床表现、胸片动态观察以及试验性治疗等多方面对尘肺或肺结核进行鉴别并不十分困难。如有需要，还可进一步作CT或病理检查[8]，对肺结核疑似病例反复查痰找抗酸杆菌也是十分必要的。
【参考文献】
[1] GBZ70-2009尘肺病诊断标准.
[2]Shen GA,Zeng XS,Liu YL.The relationship between pneumo-conioses and tuberculosis.Epidemiology,1997,8(suppl):S40.
[3]杨祖六.矽肺结核.见：沈国安,主编.职业性肺病[M].北京：中国医药科技出版社，1999，240.
[4]肖力勇，等，主编.现代肺结核防治[M].北京：中国科学技术出版社，2001:49.
[5]雷仲新.老年人矽肺并发肺结核50例分析[J].临床肺科杂志，2006,11(2):233.
[6]中华人民共和国卫生部编.全国尘肺流行病学调查研究资料集（1949-1986）[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992,35.
[7]潘纪戌.煤工尘肺.见:李德鸿,主编.尘肺病[M].2010,142-146.
[8]赵德发,李永辉,张涛等.煤工尘肺小阴影在高分辨率CT上的表现[J].中华劳动卫生职业病杂志,2013,31:702-704.
图1 初诊时，双肺中下肺野外带见粟粒样阴影，左侧肋膈角变钝。
图2 复诊时，粟粒样阴影消失，左侧肋膈角清晰锐利。
论文作者:杨力,张钊,沈国安
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/27
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