（齐齐哈尔医学院第五附属医院大庆龙南医院胸外科 163453）
【摘要】目的 总结食管癌手术后并发乳糜胸的预防、诊断和治疗经验。方法 回顾性分析11例食管癌手术后并发乳糜胸的诊治情况，另有3例可疑胸导管损伤者，给予预防性结扎胸导管。结果 11例乳糜胸均治愈，其中保守治疗7例，有6例得到治愈，另外1例转胸腔镜手术治疗;有4例因引流液多，直接行胸腔镜手术治疗，均痊愈。对可疑胸导管损伤3例，进行预防性结扎，术后均未发生乳糜胸。结论 结合临床表现、辅助检查及胸水引流量可对食管癌术后乳糜胸进行确诊，对保守治疗无效或引流液量大者，果断实施手术是积极有效的治疗方式。对可疑胸导管损伤者进行预防性胸导管结扎，可降低术后乳糜胸的发生。
【关键词】 食管癌 乳糜胸 胸腔镜手术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0079-02
乳糜胸是食管癌术后的常见的并发症之一，其发病率约为0.4-2.6%[1]，主要是食管癌术中游离食管和清扫淋巴结时伤及导管及其主要分支，从而导致术后乳糜胸的发生，引起淋巴液大量流失、水电解质紊乱及机体严重营养不良等。2002年1月-2012年2月，我科治疗食管癌根治术后并发乳糜胸11例，预防性结扎胸导管3例，现将14例患者的诊治体会报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料本组食管癌根治术后并发乳糜胸患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄41～69岁。其中上段食管癌2例，下段食管癌2例，中段食管癌7例。左胸切除、颈部吻合术9例，右胸、腹经路胸内器械吻合术2例，于术后4～5d诊断乳糜胸。表现为引流管内较多液体流出，呈淡血性或略浑浊、乳白色，胸腔引流量为500～2200ml/d，乳糜实验均为阳性。可疑胸导管损伤患者3例，给予预防性结扎胸导管，术后未发生乳糜胸。
1.2治疗方法
1.2.1保守治疗对于确诊乳糜胸的患者，为了保持胸管通畅，应立即采取完全禁食、并给予全胃肠外的营养支持。输血，补充白蛋白、血浆，抗感染。使患者水、电解质平衡得到保持。并预防感染，必要时给予患者胸腔引流管注入50%葡萄糖液75ml加红霉素粉针1g，注药前30min给予1%利多卡因15ml注入胸膜腔减轻胸痛，1次/d，持续5d左右。胸腔内注入后，采取头高足低位、俯卧位、仰卧位等体位，5min翻转1次，重复2次，从而确保药物充分吸收，于治疗结束后4～5d进行二次灌注治疗。有的患者可以达到治愈。
1.2.2手术治疗对于经保守治疗无效，每天乳糜液引流未见减少、患者营养消耗较大的情况，就必须进行手术治疗。对胸水引流量＞1000ｍl/ｄ的患者确诊后直接手术治疗。患者均采用右胸入路的电视胸腔镜膈肌上胸导管缝扎术的手术方法。
1.3预防自2012年2月以后我们在食管癌切除术毕前对胸导管走形部分进行仔细检查，尤其是主动脉弓上下，可疑胸导管损伤者进行预防性胸导管结扎。对晚期食管癌直接累及胸导管者，可术中同时切除部分胸导管，以降低术后乳糜胸的发生率。
2结果
11例乳糜胸患者中7例胸水引流量≤1000ｍｌ/ｄ乳糜胸患者先行保守治疗，其中治愈6例，保守治疗效果不佳1例改行手术治疗。4例胸水引流量＞1000ｍｌ/ｄ乳糜胸患者经确诊后直接行手术治疗。本组11例乳糜胸患者均治愈出院，无1例死亡。可疑胸导管损伤患者3例，给予预防性结扎胸导管，术后未发生乳糜胸。
3讨论
食管癌患者术后乳糜胸的保守治疗大多数可治愈[2]；也有文献[3]报道，乳糜胸一旦确诊，应及早手术治疗。近年来，较多采用手术治疗，从而降低了死亡率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再手术治疗指征及时机：经保守治疗后3～5d，乳糜液量＞1000ml/d无减少趋势者应及时手术，乳糜液量500～1000ml/d者可延长保守治疗者时间至7d，而乳糜液量＜500ml/d者常可通过保守治疗而治愈[4]。孙衍庆等[5]认为乳糜液量超过1000ml/d 者应及早手术；500 ～ 1000 ml/d 可保守治疗1周，若无效果在2 周内手术。
术后乳糜胸诊断并不困难，除胸腔积液的特征如胸闷、气短、心悸，呼吸困难等外，还可根据胸水的颜色和量来判断。单纯乳糜外观呈乳白色，浑浊，浓稠似米汤状，无气味。早期主要表现为引流液持续增加，或减少后再次增加，或引流量≥500 ml/24 h，则提示为乳糜胸[6]。食管癌术后早期进食，此时乳糜液中的脂肪含量较少，胸液色泽淡红或淡黄。若呈牛乳样外观，则应特别注意，如若条件允许，可经胃管注入高脂肪乳剂，胸液增多，苏丹Ⅲ染色阳性则可确诊[7]。
患者发生乳糜胸主要有以下几种原因:①胸导管壁比较薄并且与食管相伴而行，比较容易受损伤;②手术前行根治性放疗的时候，胸导管损伤的机会随着食管癌周围瘢痕形成的增加而增加;③胸导管有较多的解剖变异，即使手术中远离胸导管走形的操作亦有被损伤的可能;④中晚期食管癌患者的瘤体过大，有比较明显的外侵倾向，并紧密的粘连周围的组织，在手术中进行锐性剥离及解剖时就比较容易损伤到胸导管主干及侧支;⑤在胸导管与淋巴系统之间存在有较多的交通支[8]，因此，在清扫淋巴结时，损伤这些交通支的可能性较大。
作为食管癌术后常见的并发症之一，合并乳糜胸的发生导致患者身体水电解质失调，造成低蛋白血症、代谢紊乱等，严重者会引发脏器衰竭导致患者死亡[9]。
乳糜胸诊断确定后，要进行积极的全身治疗和实验性的保守治疗，尤其是乳糜瘘量＜500ml/d者常可通过保守治疗而治愈。目前，常用的胸腔内注射药物有高渗糖、四环素、甲醛、红霉素、滑石粉、凝血酶等，高渗糖能促进胸膜粘连，红霉素能刺激胸膜炎性反应，先于注药前30min胸膜腔注入利多卡因能够减轻胸痛。如果患者出现以下情况:①每日的乳糜液量很大;②乳糜胸经过保守治疗后乳糜液没有明显的减少趋势，以上情况就应选择采用手术治疗。近年来,电视胸腔镜的发展为乳糜胸的治疗提供了新的方法。胸腔镜与开胸手术有同样的效果,减少了开胸手术的创伤。恢复快,易为患者接受,大大缩短住院,降低了住院费用,解决了以往对于二次开胸手术时机把握难的问题,成为治疗开胸术后乳糜胸的首选方法。
对于预防我们体会是根据发病原因首先要了解胸导管走形，肿瘤外侵应分离后一一结扎，食管下段癌不常规行胸导管结扎，食管中上段癌，特别是肿瘤瘤体较长外侵严重，常规行横膈上低位胸导管结扎。为预防损伤胸导管，不单独解剖游离胸导管，拉开食管或胃，在主动脉与奇静脉之间将胸导管及周围组织一并结扎。结扎胸导管时用力适度，避免丝线切割损伤。结扎后观察约半小时，未见胸导管及周围渗液，予关胸。我们3例可疑胸导管损伤者，采取此术式，无一例乳糜胸的发生，值得推广。
参考文献
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论文作者:张义栋,杨睿,姜睿
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：乳糜论文; 导管论文; 食管癌论文; 术后论文; 患者论文; 损伤论文; 保守论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;