（四川省甘孜州人民医院心内科 四川 甘孜州 626000）
【摘要】 目的：分析我院545例心包积液患者病因。方法：选择2013年至2016年于我院住院经心脏彩超、胸部CT发现的心包积液患者545例，根据临床诊断行心包积液病因分析。结果：心包积液于我院患者中常见病因分别为结核性，心脏疾患（慢性心力衰竭、心梗后综合症），尿毒症，贫血，内分泌及结缔组织疾病，肿瘤，其他。在我院出院心包积液患者中，结核感染依然占据了33%。 结论：结核性心包积液在我院住院病员病因中仍排第一位，是影响和困扰我州广大农牧民群众的一大难题。
【关键词】 心包积液；病因；结核
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0226-02
心包积液是临床常见现象之一，于我院心脏彩超室检出率高达31%，远远高于其他文献报告的8.4%的报告率，且因心包积液病因较多，文献报告病因差异较大，实用内科学，临床超声心动图学等书籍上均无心包积液发病率及病因分析的确切数据。故选取我院2013年至2016年住院经心脏彩超、胸部CT发现的心包积液患者545例行心包积液病因分析。
1.临床资料
1.1 一般资料
1.1.1选择对象
选择我院2013年至2016年出院的患者共545名，其中男性211例，女性334例，年龄13～84岁，平均年龄48.5岁，病程1天到2月不等。
1.1.2患者表现
所有被选择患者中有胸闷、发热、心悸、怕冷、呼吸困难、胸痛、乏力、咳嗽、心音遥远、奇脉等表现。
1.2 诊断标准
1.2.1一般患者应采取平卧位。少量心包积液一般在左室后壁，测量的无回声区深度大约在1cm以下。中量以上的心包积液（约1～2cm），在右室前壁、右房游离壁即可见了，这样的一般仍旧以左室后壁的测量深度为主要评价指标。超过2cm则为大量心包积液。如果整个心脏的4个腔室周围均明确的较深的液性暗区，则为俗称的“swimming heart”。
1.2.2心包积液量的估侧：微量：心包腔无回声区宽约0.2～0.3cm，约30～50ml。少量：左室后壁心包腔内无回声区0.5cm左右，而右室前壁心包腔内液性暗区，约50～200ml。中量：左室后壁心包腔内1.0～2.0cm，右室前壁0.5～1cm，约200～500ml。大量：左室后壁心包腔内>2.0cm，右室前壁>1.0cm，超过500ml。
1.2.3胸部CT发现心包液性暗区。
1.3 临床数据
2.讨论
2.1 因我州病员高原牧区者居多，肺结核及结核性心包炎、结核性胸腹膜炎发病率仍高居不下，导致我院出院心包积液病员仍以结核感染为主。
按Fowler提出的标准(心包和心外组织病理检查有结核菌，心包液或其它体液中有结核菌，其中一项阳性者诊断即可成立)[1] ，由于大多数文献[2][3][4]认为目前我国仍以结核性心包炎为引起心包积液的主要病因，诊断结核性心包炎由于难于找到病原菌而的确存在一定困难，因此诊断性抗痨治疗有一定的作用，不少作者将诊断性抗结核治疗有效作为诊断结核性心包炎的主要根据之一[5]，如果抗痨有效的同时在相应部位检出结核菌则会大大提高诊断的准确度。诊断性抗痨为明确心包积液为结核所致提供了相当可靠的临床依据。我院患者大多数来自高寒、高海拔、贫困山区，经济条件落后、交通不便、卫生条件极差、生活条件艰苦，因地理、卫生原因导致我州仍为结核病高发地区，且因居民防疫意识浅薄、经济困难，导致病员家庭或朋友之间相互传播。结核仍占据我院出院心包积液病员病因的首位。
2.2 肿瘤性在我院出院患者中所占比重不大，但是部分文献报道“通过对成人尸检分析发现，肿瘤引起的心包炎、心包积液占首位[6]”
癌肿是引起心包积液的常见原因之一，其中以肺癌与消化道癌占首位[6]。癌性心包积液产生的原因是由于间皮细胞受到刺激或淋巴引流受阻所致，可由于肿瘤直接蔓延而来，也可由于血行转移而致。值得注意的是，肺癌并心包积液并非完全是肿瘤转移所致[7]。鉴于此，我院住院患者发现心包积液存在的同时应仔细询问肿瘤相关病史及注意查体，完善肿瘤标志物等相关检查，以免漏诊肿瘤性疾病。
2.3 甲状腺功能减退患者、贫血患者常因心悸、胸闷等症状于心血管内科就诊，故而心内科医师因警惕漏诊以上相关疾病。
成人甲状腺功能减退病情常隐匿，发展缓慢，临床表现多样化，早期因仅有心包积液而误诊为特发性心包炎。如慢性心包积液患者同时存在低代谢、水潴留，或伴有高血脂症、低钠低氯血症则应查找有无甲状腺功能减退因素，进行病因治疗。贫血患者也常因心悸、胸闷、乏力症状来院做检查发现心包积液，因此在鉴别诊断的问题上一定要考虑到此类疾病，以免漏诊或误诊。
2.4 特殊原因或不明原因心包积液。
急性非特异性心包炎又称为特发性心包炎或急性良性心包炎，病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区疼痛，呈较剧烈的刀割样痛，发热，呼吸困难等，心包摩擦音是最重要的体征。心肌梗死后综合征的发病机制与自身免疫有关，典型病例发生在心肌梗死后数周内，主要临床表现有持续发热、胸痛、血沉加速、自细胞增多、心包炎等。非炎症性漏出液积聚于心包中，称为心包积水；见于低蛋白血症、维生素B缺乏病、充血性心力衰竭、肾病综合征等，心包积水通常为全身性水肿的一部分。
综上分析，目前在我院所有出院心包积液患者中结核性心包积液仍占了较大比重，而且所发现之大量心包积液，心脏填塞患者中，结核感染仍是主要原因，超声引导下心包穿刺置管引流平稳而彻底，疗效好[8]。而与庞伦祥等报道的资料显示心包积液病因中，结核性由10年前的22.5％下降为13％，但肿瘤性则由10年前13.3％上升为28.4％，肿瘤成为心包积液的首位病因[9]，与吴海东等报道的，前6位病因分别为肿瘤(34.9%)、心力衰竭(18.1%)、系统性红斑狼疮(SLE)(10.0%)、结核(9.5%)、尿毒症(7.3%)和甲状腺功能减退症(6.5%)[10]。有较大出入，对于肿瘤性及非特异性心包积液的检出，我们的临床医师仍需高度警惕。
【参考文献】
[1] Fowler N0.Manitsas GT.Infection pericarditis.Prog Cardiovasc Dis,1973,16:323.
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[3]金义，陈玉华，麻薇等.689例心包积液病因及误诊分析[J].中国循环杂志，1998.13:135-154.
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[6]兴生，黄大显.234例成人尸检病例心包腔积液病因分析[J].中华内科杂志，1983，22:136-140.
[7]狄克.恶性心包病[J].重庆医药，1989，18:37.
[8]文庆，邓虹，王少军.心包穿刺置管引流术治疗大量心包积液的效果比较[J].现代医院.2008；8(2):15-6.
[9]庞伦祥.心包积液381例病因及误诊分析[J].重庆医学，2011，40(07):670-671.
[10]吴海东，周莉莉，吴满辉等.370例心包积液住院患者病因分析[J].岭南急诊医学杂志，2013，18(5):335-337.
论文作者:邹山敏
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/20
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