北京军区总医院 北京 100700
【摘 要】目的：加强对多重耐药菌患者的管理，加强护理人员手卫生管理，有效地预防和控制多重耐药菌的传播，保障患者的安全。方法：采用回顾性调查法，对56例心脏外科术后深部胸骨切口感染患者的护理进行总结、分析。结果：54例患者术后伤口愈合良好，耐药菌转阴后出院，2例患者在术后30天内死亡。结论：完善管理机制，建立培训制度，加强手卫生管理、隔离预防措施、环境和设备清洁消毒、抗菌药物合理应用与管理、合理安排护理人员等对有效护理多重耐药菌感染患者具有极为重要的现实意义。
【关键词】心脏外科术后；深部胸骨切口感染；多重耐药菌；管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1674-8999（2015）9-0630-02
胸骨正中切口是心脏直视手术最常见的手术入口，因暴露充分，操作方便，被广泛采用。深部胸骨切口感染是心脏外科术后非常严重的并发症，发生率仅在0.4%~5.0%，但一旦出现死亡率极高，可达到19%-29%[1]。多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria,MDRO）指行细菌培养鉴定后对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[2]。深部胸骨切口感染的常见致病菌主要包括绿铜假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、白色假丝酵母菌等[3]，均属多重耐药菌。到目前为止，多重耐药菌已成为医院感染的重要致病菌之一,给临床抗感染治疗带来了严重威胁。笔者选取我院2010年1月至2015年1月,心脏外科术后出现深部胸骨切口感染的患者和在外院行心脏外科手术后发生深部胸骨切口感染转入我科治疗的患者，对患者病例进行总结分析，旨在探讨其特点及预防措施，更好的为多重耐药菌感染患者提供护理依据。
1 临床资料
1.1一般资料
根据入选条件筛选出56例深部胸骨切口感染的患者，其中男性42例，女性14 例。年龄2～85岁，平均年龄( 62.3±20.4) 岁。体外循环下冠状动脉搭桥术12例，非体外循环下冠状动脉搭桥术15例，体外循环下冠状动脉搭桥术+瓣膜手术4例，单一瓣膜手术12例，多个瓣膜联合手术6例，法洛氏四联症手术 3例，室间隔缺损2例。主动脉弓置换手术2例。住院时间术后3天至术后635天不等。
1.2细菌学检查
56例患者细菌培养的结果中有21例患者细菌培养阳性，35患者未见细菌生长，可能与长期应用抗生素有关。见表1
2 方法
2.1建立培训制度，提高护理人员认知率
目前护理人员流动性大，低年资护理人员比例高，临床经验不足，医院感染控制知识淡薄，防护措施不到位等因素[4]都增加了多重耐药菌感染及交叉感染的概率。我科组织护师以上高年资护理人员参加医院感染控制的培训，学习多重耐药菌感染的危险因素、流行病学特点以及预防和控制措施，强调多重耐药菌的重要性，提高护理人员对多重耐药菌感染的认识和防控意识。由教学组长在本科室组织全科护理人员及保洁人员进行培训，每天早交班对低年资护士进行抽查式检查掌握情况。
2.2手卫生管理
接触传播是多重耐药菌感染的主要传播途径[5,6]，手卫生能有效切断经手传播病原体，降低患者医院感染发病率[7]。护理人员对患者实施诊疗过程中应当严格遵循《医护人员手卫生规范》[8],本科室护理人员严格执行标准预防，在接触患者前/后、实施清洁/无菌操作前、接触患者血液/体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。手卫生方式包括洗手和手消毒。当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见污染物时可使用含醇类的速干手消液进行擦手。护理人员认真执行“七步洗手法”，使用手消液时双手搓揉时间不少于15s，洗手时间不小于40s。强调，戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。为提高护理人员手卫生依从性，在病房门口、治疗车上均配备速干手消液，病房门口贴“请洗手”提示牌。
2.3隔离预防措施
本病区不单有术后深部胸骨切口多重耐药菌感染患者，还有术前患者和术后未发生感染的患者。深部胸骨切口多重耐药菌感染患者，病情重，住院时间长，机体免疫力低。为避免交叉感染的发生，尽量给予安排单独病室，无单间时，将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。隔离房间使用的体温计、听诊器、床挡等低度危险医疗器械专人专用，轮椅、车床、监护仪等不能专人专用的医疗器械、器具、及物品，须每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、宜集中处理。病人床头悬挂“接触隔离”标识。患者出院后执行终末消毒。感染伤口处常常有大量分泌物渗出，护理人员对患者进行无菌穿刺、吸痰、倾倒引流液等操作时应使用手套和隔离衣。严格按照《医院隔离技术规范》[9]执行隔离措施,切断传染源,有效降低多重耐药菌的发生。
2.4完善环境消毒措施
每天通风两次，每次30分钟，保持室内湿度在50%~60%。指导保洁人员每天使用1000mg/L含氯消毒剂对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如监护仪、微量泵、床头桌、地面等)进行消毒，增加清洁消毒频次。患者伤口处常常有大量分泌物渗出，须经常换药，在病床旁设病人专用垃圾桶，将病人的分泌物、伤口辅料、护理诊疗过程中产生的医疗废物等用双层医疗垃圾袋存放，单独收集和运送。
2.5合理使用抗菌药物
患者出现深部胸骨切口感染后，医生给予留取分泌物进行细菌培养，一旦确定细菌种类请药理科会诊，提出治理方案。护理人员严格遵医嘱给药，加强对给药剂量的准确性、给药时间的间隔、给药的方法、用药的疗程、用药效果的观察。
2.6护理人员调配
根据人力情况，在本科室培养几名优秀的专职护士，对多重耐药菌定义、多重耐药菌与抗菌药物关系、多重耐药菌感染隔离必要性、患者废物的处理、设施设备消毒要求、病房消毒要求、手卫生的意义、快速消毒液的使用、多重耐药菌的标本送检要求等进行加强培训。尽量每天安排一名专职护士负责感染患者，集中进行诊疗工作，避免分散操作，降低患者交叉感染的发生，节约护理操作时间。
2.7保护易感人群，加强心理护理
深部胸骨切口多重耐药菌感染患者治疗周期长、所需费用高、实施隔离护理、其他病人的好奇心等因素都会给多重耐药菌患者及家属带来焦虑、恐慌、猜忌等心理问题。因而多重耐药菌患者的心理护理不容忽视。护理人员主动热情接触患者，做好知识宣教工作，告知患者隔离的目的，治疗的方法，向其讲解成功案例，增强患者战胜疾病的信心。对于生活自理的患者做好健康宣教，加强自我管理和约束力，做到日常用品专人专用，定期和终末消毒。鼓励患者在不影响治疗的同时多进食营养丰富的食物，保持乐观的心态，合理休息，增强机体抵抗力。对患者家属做好消毒隔离指导，限制探视时间、人数，并按要求配戴口罩，离开病房时认真洗手，防止多重耐药菌的社会传播。
3 结果
54例患者术后伤口愈合良好，耐药菌转阴后出院，2例患者在术后30天内死亡。
4 讨论
深部胸骨切口感染是心脏外科术后非常严重的并发症，多重耐药菌的产生给临床抗感染治疗带来了严重威胁，加重了患者生理和心理的痛苦，延长了住院时间，增加了住院费用，值得心外科医护人员密切关注。因此，完善管理机制，建立完善的护理人员培训制度，加强医护人员手卫生的依从性、严格消毒隔离预防措施、抗菌药物合理应用与管理、合理安排护理人员等方法，可能会使更多患者受益，降低院内交叉感染的发生率。对心脏外科术后深部胸骨切口多重耐药菌感染患者的管理国内外还没有统一标准，还需要我们不断完善。
参考文献:
[1]Kirmani BH,Mazhar K,Saleh HZ,et al.External validity of the Society of Thoracic Surgeons risk stratification tool for deep sternal wound infection after cardiac surgery in a UK population[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(2013):479-84.
[2]卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染、预防与控制技术指南（试行）》的通知[EB/OL].http://www.doc88.com/p-432424336169.html.
[3]张国,贾连海,李兴华,等.手术患者切口感染的病原菌分布及药物敏感性研究[J].中华医院感染学杂志,2013,23(23):5860-5862.
[4]刘璐璐,牟作峰,杨会香,等.重症监护病房多重耐药菌感染的现状及综合干预对策[J].护理研究,2015,29(1):144-147.
[5]崔红,蒋振环,李宏,等.医务人员手卫生与医院感染的管理对策 [J].中华医院感染学杂志,2010,20(22):3448.
[6]范腊梅.改善医护人员手卫生现状预防医院感染[J].全科护理,2010,8 (6C):1661-1662.
[7]黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.
[8]中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范[S].2009-04-01.
[9]中华人民共和国卫生部.医院隔离技术规范[S].2009-04-01.
论文作者:李明明,马凤霞
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
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