（湖北省罗田县人民医院重症医学科 438600）
【摘要】 目的：分析老年重症颅脑外伤术后出现颅内感染的危险因素并提出相应的干预措施。方法：收集我院于2014年1月至2015年1月间收治的老年重症颅脑外伤术后出现颅内感染患者65例，以及同时期重症颅脑外伤术后未出现颅内感染71例患者的临床资料进行统计，通过统计学软件进行单因素以及多因素分析。结果：患者的性别、年龄、是否为开放性颅脑损伤、血糖水平无明显相关，P>0.05,而与术前GCS评分、手术次数、手术时间、术后白蛋白、术后是否出现切口脑脊液漏有明显相关，P<0.05,其中切口脑脊液漏影响最大，其余依次为手术次数、低蛋白血症以及手术时间，共培养出病原菌37株，占感染患者总数的56.92%，其中主要为革兰阴性菌。结论：老年重症颅脑外伤患者术后出现颅内感染的因素多样，医护人员需提高自身技术，给予患者更多的关心，降低颅内感染的几率。
【关键词】 颅脑外伤；颅内感染；危险因素
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-0152-02颅内感染是一种常见的院内感染，其常见于颅脑外伤手术后，其发生主要有以下两点原因[1,2]：一是患者的原发病导致颅内环境受到破坏，而是手术的侵入性操作进一步破坏了脑保护组织，使得病原菌更加容易侵袭，颅内坏死后的脑组织以及脑脊液更加有利于病原菌的繁殖，治疗十分可能，不利于患者的预后，而临床脑脊液培养的阳性率较低，对于诊断带来了一定的困难，而老年重症颅脑外伤患者自身又合并有多种疾病，更加增加了治疗难度，所以了解其颅脑术后出现颅内感染的相关危险因素并进行针对性干预是十分必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2014年1月至2015年1月间收治的老年重症颅脑外伤术后出现颅内感染患者65例，其中男36例，女29例，年龄50-83岁，平均年龄(69.7±9.9)岁，颅内多发脑挫伤31例，脑挫伤合并硬膜下血肿21例，脑挫伤出血破入脑室13例，选取同时期重症颅脑外伤术后未出现颅内感染71例患者，中男41例，女30例，年龄50-86岁，平均年龄(71.2±8.6)岁，颅内多发脑挫伤33例，脑挫伤合并硬膜下血肿25例，脑挫伤出血破入脑室13例，两组患者在年龄、性别以及病变类型比较无明显差异，具有可比性，P>0.05。
1.2 感染诊断标准
患者临床表现为持续性高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性[3]；脑脊液检测：浑浊、白细胞数量>8个/ul；血常规检查白细胞>10.0×109/L，其中多核细胞>50%，糖定量检测<400mg/L,蛋白质定量检测>450mg/L;中性粒细胞百分比>0.75；脑脊液细菌培养阳性，影像学检查可见脑内脓肿或手术证实存在脓肿[4]，若脑脊液培养阴性，则予以综合分析确诊，所选患者除符合以上颅内感染诊断指标外存活时间均≥7d。
1.3 统计学方法
对所有患者的术前、术中、术后情况进行记录分析，包括患者的性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分、是否存在脑脊液漏等因素进行单因素分析，将有显著性意义的因素再采用Logistic回归分析，所有数据采用SPSS16.0统计学软件包进行处理，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 出现颅内感染的可能因素分析
患者的性别、年龄、是否为开放性颅脑损伤、血糖水平无明显相关，P>0.05,而与术前GCS评分、手术次数、手术时间、术后白蛋白、术后是否出现切口脑脊液漏有明显相关，P<0.05,见表1。
表1 感染以及未感染患者的单因素分析
2.2 多因素分析
患者进行手术次数、手术时间、术后是否出现低蛋白血症以及是否出现切口脑脊液漏是颅脑外伤术后出现颅内感染的高危因素，其中切口脑脊液漏是诸多指标中产生最大影响的一个指标，其余依次为手术次数、低蛋白血症以及手术时间，而单因素分析中与颅内感染相关的指标术前GCS评分经过多因素分析显示与颅内感染的相关性并不明确。
2.3 感染组病原菌的分析结果
所有出现颅内感染的患者均进行脑脊液培养，共培养出病原菌37株，占感染患者总数的56.92%，其中主要为革兰阴性菌。
3 讨论
颅脑外伤手术后常见的并发症有脑水肿、积水、颅内高压、脑膨出以及颅内感染等，这些因素不利于患者的预后，有研究指出颅脑外伤术后出现颅内感染的概率约为2%-9%[5]，其中有30%-40%的患者会出现死亡，颅内感染最常见于术后3-7d，所以了解颅脑外伤术后出现颅内感染的危险因素并采取积极的预防措施对于改善患者的预后是十分有帮助的。
颅脑外伤之后，患者往往病情较重，特别是GCS评分较低患者，会出现不同程度的昏迷及呕吐情况[6]，这些对患者的正常生理功能造成极大的影响，使其抵抗力下降，容易出现感染，而水肿的脑组织液化坏死之后又成为了颅内感染病原菌的良好培养基，颅内高压可能引起局部伤口破裂，从而导致颅内外形成交通性通道，容易诱发感染[7]，本研究通过单因素分析显示患者术前的GCS评分与是否出现颅内感染具有相关性，但是经过多因素分析认为这种因素的影响作用较小，其提示颅内感染与自身的身体素质有关，但是手术操作以及康复期的理疗操作关系更为密切。
通过本次研究结果发现，手术次数、手术时间、术后是否出现低蛋白血症以及脑脊液漏均属于颅内感染的高危因素，随着患者的手术次数增加以及手术时间的延长，也就增加了手术视野暴露的时间，导致机体被污染的机会增加，术后发生感染的概率也就增加，而低蛋白血症患者因抵抗力下降，而导致感染的几率升高[8]，所以我们认为一方面需要提高手术医师的技术水平，对于一期能够完成的手术尽可能避免再次进行开颅手术，手术过程中做到熟练操作，加快手术进程，提高手术治疗，减少脑脊液漏的发生率，也有部分患者在一期手术中去除了骨瓣或将硬脑膜剪开，将血肿清除后，因突然降低的颅内压，而导致已经破损的血管发生迅速出血，而其他小血管在内外压力差的作用下瞬间失去了自主调节能力而诱发出血[9]，所以选择适宜的手术时机是十分必要的。
有研究认为[10]老年患者的机体抵抗力下降，组织器官出现退行性病变，使得术后康复较慢容易出现感染，而本研究中发现年龄并不是导致术后出现颅内感染的高位因素，考虑可能是由于近些年来老年人群更加注重自身的身体健康而年轻人群由于工作压力的增加忽略健康引起不同年龄段机体功能差异缩小有关。
颅内感染患者的诊断主要依据的是临床症状以及实验室检查结果[11]，但是脑脊液培养的阳性率较低，感染组65例患者中仅有37例患者培养阳性，阳性率仅为56.92%,这对于临床诊断有一定的困难，因此对于院内感染应重视防患于未然，针对感染的诱发因素进行有必要的干预，而针对上述的这些，我们提出了以下几点干预措施，首先在手术方案的制定上需要选取较为容易的手术入路，尽可能将手术时间控制于4h以内，其次无论术前是否准备置管引流，均瑶严格无菌操作，特别是引流时间较长的患者，可以采用引流或封闭式脑脊液引流方式[12]；第三：为了防止出现术后脑脊液漏，术后可以将床头抬高15-30°，同时禁止采取外耳道滴药、鼻腔冲洗、用力排便等，防止鼻腔以及耳道压力突然升高而穿破刚愈合的脑膜，最后要做好术后 的各项护理工作，如加强患者的营养护理、口腔护理、切口护理、各种引流道护理等，术后注意观察有无出现脑脊液漏、引流液的颜色等。综上所述，老年重症颅脑外伤患者出现颅内感染的发生率以及死亡率均较高，需要针对各种高位因素进行有效干预，降低感染率，同时加强护理观察，一旦发现颅内感染，争取做到早发现、早治疗，降低死亡率。参考文献
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论文作者:王锐锋
论文发表刊物:《医师在线》2015年18期
论文发表时间:2015/11/6
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