“电费付费原理”与医疗保障体系层次的划分，本文主要内容关键词为：电费论文,保障体系论文,层次论文,原理论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、现有医疗与保险服务市场中需引进“产权”的概念
目前，大多数国家的医疗保障体系都自然而然过渡到国家、社会和商业（个人）三种医疗保险模式的混合。在建立多层次医疗保障体系的过程中，大多是根据人群特征、收入特征、提供医疗服务的机构特征、医疗保险的产品特征等单一的需求或供给标准进行划分，而未将医疗服务的需求和供给对应以及由此形成的医疗费用筹资和管理分布对应结合起来，从而造成医疗服务的需求和供给以及相应的筹资和管理安排出现错位或脱节。这个现象在许多国家都不同程度地存在，并由此引发了费用增长、保障弱化等一系列问题。
建立医疗保障制度的目的在于保证国民的健康。随着时间的发展和环境的变化，健康在不同的时段亦有不同的标准和内涵。在原有的疾病谱结构中，影响人类健康的因素主要是传染性疾病，对这种外部效益性较强的疾病防治，建立以国家和社会医疗保险为主体的公共卫生筹资与管理模式是十分必要的。但随着现代医学科技的发展、生活方式的改变以及人口老龄化的趋势，影响现代人类健康的主要因素——疾病谱的结构发生了很大变化。在发达国家和一些发展中国家，主要疾病已不再是传染病，而被日益上升的心血管病、肿瘤、精神疾病、糖尿病等慢性、心因性疾病所取代。现代社会医学发展提供的大量资料表明，人的健康决定于4种要素，即遗传、环境、生活方式和医疗保健。据统计，在致病原因中，生活方式及行为因素约占48%，环境因素约占17%，保健服务制度因素约为10%（王冬，等，1992）。此结果表明，在医疗保障制度维护的健康目标中个人因素和私人产品的特征日趋明显。Grossman(1972)的健康需求与医疗需求模型认为，一个人的健康并不是外生决定的，而是取决于或至少一部分取决于健康生产过程中所投入的资源。消费者需要健康的理由，第一是消费上的利益，即健康的良好感觉或者说疾病会产生负效用；第二是投资上的利益，即健康可以决定消费者从事其他市场活动的“可用时间”。如果在以国家或社会为筹资和支付主体的公共健康产品提供过程中，个人“搭便车”的行为过于严重，即公共卫生资源成为满足个人或部分群体特殊健康需求的经济福利，则这种资源的配置和利用方式显然是不合理的，必然会导致公共健康产品的需求拥挤和供给不足。因此，在现有的医疗与保险服务市场中，需要引进“产权”的概念，即明确国家、社会（企业）和个人在医疗保障体系中的责任与义务，从而确定相应的筹资与管理模式。但健康目标的综合性、复杂性，又使得医疗与保险服务中的“产权”界定难以划分。
二、“电费付费原理”与医疗保障体系的“产权”层次划分
医疗保障制度中的关键内容——医疗服务和现实生活中的“电”一样，都具有准公共产品的特性。“电”在现代生活中已成为不可或缺的产品，社会也形成了以价格机制为基础的电力提供和电力消费市场体系。但在电表未发明之前，“电”和医疗服务一样都存在着过度使用的“道德风险”问题。在长期应用中，尤其是电表的发明与应用，使社会和公众对“电”的使用与付费在制度上和观念上达成了一致性，即社会公共用电（如城市街道照明、公共场所耗电）由政府负责，企业生产用电由企业负责，个人家庭用电由个人负责，在此基础上形成了相应不同层次的电力使用收费与管理体系。虽然医疗服务和“电”在对象性质、计量标准等方面存在着较大差异，但权利与义务对等的社会规律在二者之间并没有根本区别。因此，一个国家较为合理的医疗保障制度，不在于其社会制度的性质或经济发展水平的高低，而取决于在医疗资源有限的条件下，不同层次的医疗需求和不同层次的医疗服务供给是否对称以及由此形成的医疗保险筹资和管理分布是否对应（见图1、图2）。
图1 医疗需求——供给对应关系
图2 医疗供给——筹资分布对应关系
图1中，U0所代表的医疗需求曲线表示，虽然医疗服务对人的重要性使其需求缺乏价格弹性，但在其它条件不变的情况下，消费者对医疗服务的需求仍然遵循需求法则，即医疗服务的价格越高，有效需求医疗的人数（医疗服务的需求量）越少；医疗服务的价格越低，有效需求医疗的人数越多。Gorssman(1972)的健康需求与医疗需求模型对此曾作具体的证明。然而，在医疗服务的总需求中，由于疾病发生的不确定性，决定医疗服务需求总量的因素并不完全取决于价格因素，而是更多的取决于疾病可能或发生的范围、频率和程度，即消费者需求医疗服务的目的（效用）并不是医疗服务本身，而是健康。现代健康构成要素中，医疗服务的作用是通过对可能影响人类健康的疾病风险进行有效的预防、控制和康复，从而保障人类的健康。以上因素决定了医疗服务的需求具有与疾病风险分布概率和人群结构特征相对应的层次性。现实中，在疾病发生不确定性的条件下，引起公众广泛关注和预防需求的医疗服务，并非个体的特殊病例，而是具有较强外部性的公共卫生服务，如传染性疾病的防治。对此在图1中用H0虚线以下部分表示；在此之上，是社会产业群体一般不可避免的常规性疾病而形成的医疗服务需求，如职业性疾病的防治，在图1中用H0～H1部分表示；在此之上，是由于个人自身内在原因或偶然原因引起的由健康状态转入不健康状态的疾病风险，如艾滋病或其它急、危、重症的医疗需求，在图1中用H1虚线以上部分表示。
图1中，U1所代表的医疗供给曲线表示，具有准公共产品特性的医疗服务，其有效供给并不同于一般商品的供给规律——价格越高，供给越多。一个合理的医疗服务供给模式，是与医疗服务的需求层次相对称的价格和数量分布，即医疗需求的人数越多，供给数量越多，供给价格需要越低；医疗需求的人数越少，供给数量越小，供给价格相对越高。从理论上，我们也可以把医疗供给曲线理解为完全竞争市场中成本递减行业的长期供给曲线，这种曲线是向下倾斜的（高鸿业，等，1996）。医疗行业成本递减的原因可能来自外部经济的作用，即医疗服务产出的增加，对于其他行业是健康投入的增加，健康的增加使提供生产要素的生产行业的生产效率提高，从而相对降低了生产要素的价格。在现实中，覆盖人数越多的医疗服务供给一般为公共卫生服务，其供给形式为公共健康体系的卫生防疫、妇幼保健类服务项目。此供给层次不求保障水平，只求公平覆盖。对此在图1中用H0’虚线以下部分表示；在此之上，是对应于一般医疗服务需求的日常性疾病的诊疗项目，其供给形式是根据区域范围、社会经济环境、人群分布特征等因素而配置的社区型医疗服务组织。在图1中用H0’-H1’部分表示；在此之上，是对应于超出一般医疗服务需求的医疗服务提供，其供给形式为满足特殊需求与服务的中心型门诊和医院。在图1中用H1’虚线以上部分表示。
在图2中，U2代表的医疗筹资分布曲线表示，医疗服务的筹资价格等于筹资风险率，风险率越大，筹资价格越高，可支付的主体人数越少；风险率越小，筹资价格越低，可支付的主体人数越多。在医疗筹资方式中，医疗保险成为国家、企业和个人作为医疗费用支付主体分散健康风险成本的有效手段。其中国家（全民）健康保险通过税收方式纳入财政预算；社会医疗保险则在立法的基础上，采取企业和个人强制性地缴纳方式，国家或地方政府采取税前列支方式提供支持；商业医疗保险是通过自愿订立保险合同而产生，其筹资风险和筹资成本要远高于前者。医疗筹资的目的，社会或国家医疗保险是为了大多数群体的基本身心健康而提供的公共医疗服务保障；商业医疗保险是为了维护个人的特殊健康与经济福利而提供的私人医疗服务保障产品，这种需求超过了基本公共医疗服务的标准和内容。在医疗筹资的经营性质方面，社会或国家医疗保险是以保证社会公平和国家稳定为目的的非营利性行为，而商业医疗保险则是以健康风险为对象的商品交易行为，营利性是商业医疗保险经营的根本目的。以上因素决定了商业医疗保险、社会医疗保险和国家（全民）健康保险的筹资价格即保险费率，由于保险覆盖的人群基数、保障程度和筹资方式不同而从高到低排列。
医疗服务供给的层次分布特征，不仅取决于医疗服务需求的层次分布特征，也取决于医疗服务筹资风险的分布特征。理论上，公共卫生的外部效益性决定，任何个人或企业提供公共卫生产品，都是不经济的。按照公共管理的原则，国家包括地方政府应当负责并承担提供基础的公共卫生服务，如传染性疾病的预防、卫生知识的传播等。这部分公共健康服务的筹资应采用筹资风险率最低、筹资范围最为广泛的税收方式，其管理实行国家直接控制方式。对此在图2中用HO”虚线以下部分表示；由于劳动者的身体健康状况直接关系到企业（单位）和个人的利益，因此，对应一般医疗服务需求的常规性疾病医疗服务供给，其筹资和管理方式宜采用筹资风险共担、管理范围相对集中的社会医疗保险形式，在图2中用HO”～H1”部分表示；对于超出一般医疗需求的医疗服务供给，其筹资和管理方式应采取市场机制，即充分发挥商业医疗保险的作用，在图2中用H1”以上部分表示。
三、医疗保障体系层次划分的意义
综上所述，医疗服务可粗略划分为公共健康产品、社会医疗产品和个人（商业）医疗产品三个基本层次（根据地区差别、经济水平不同对医疗产品的三个基本层次可以进一步细分和补充），将这三个层次的医疗需求按对应关系与医疗服务的供给以及相应的筹资和管理安排结合起来，从而形成不同层次、不同需求与供给、不同筹资与管理、不同机制相结合，公平与效率相对统一的医疗保障体系。通过对医疗需求与供给、医疗筹资与管理层次的划分，国家、社会（企业）和个人在医疗保障体系中的责任与义务得到相应的明确。在此基础上，政府的保障职能和公共资金将从医疗服务市场的竞争领域撤出，国家或地方政府集中财政预算资金和已实质成为营利性医疗机构的医院出售资金，重点建立全民性的公共健康服务体系及特定社会弱势群体的医疗救助体系。社会医疗保险可根据区域和行业特点，组建多种形式的医疗保险基金组织实行社会化服务与竞争。社会医疗保险基金可重点发展非营利性的社区医院，部分医疗保险基金组织或可针对行业特点，投资建立中小型专科医院，实行纵向一体化管理。商业性医疗保险和营利性医院的市场空间相对扩大，二者分别围绕保险费率以及医疗服务的价格与质量进行市场竞争。在此医疗保障体系模式下，国民的医疗保障和消费权益可望得到有效改善。与此同时，支付责任清晰、服务范围明确的医疗保障体系，既为不同层次的医疗需求边际成本下降设置了对应的底限，也为不同层次的医疗服务供给边际收益上升设置了对应的上限，即通过在不同层次的医疗服务需求与供给之间划上“黄线”，从制度设计上降低下需方与供方的“道德风险”对医疗资源的侵蚀程度，有利于控制医疗费用的不合理增长。因此，医疗保障体系的“产权”层次划分，不仅对我国并且对所有面临医疗保障与医疗费用困扰的国家医疗保障体系的完善，都具有重要的理论和现实意义。
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