【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的诊断与鉴别诊断价值。方法：采用经腹和经阴道超声联合应用，观察妊娠囊的着床位置、子宫瘢痕部位的回声、局部肌层厚度、妊娠囊与子宫疤痕的关系等，总结其声像图特征及鉴别诊断要点，并分析误诊原因，所有病例均得到病理诊断证实。结果：本组108例剖宫产术后瘢痕妊娠患者中，完整孕囊型45例占，41.67%，混合性包块型63例，占58.33 %。超声诊断正确98例，符合率90.74％；误诊10例，误诊率9.26％。结论：经腹和经阴道超声联合应用能够进行互相弥补，可提高诊断符合率，具有重要临床应用价值。
【关键词】剖宫产术后；瘢痕妊娠；经阴道超声；经腹部超声；鉴别诊断；临床价值
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0091-02
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月～2015年12月收治的108例CSP患者，年龄范围22～40岁，平均(28.95±5.46)岁；具有剖宫产史（剖宫产1次81例，剖宫产≥2次27例）；剖宫产距最短时间为8个月，最长8年，平均(7.12±4.1)年。所有患者均有停经史，最短时间为44 d，最长时间为65d，平均(50.41±5.75)d；妇科检查宫颈部稍软，宫颈外口无扩张，子宫体无明显增大。
1.2 仪器与方法
先常规经阴道超声检查，嘱患者排空膀胱，取截石位，将探头涂耦合剂罩以避孕套置入阴道内，在阴道穹窿部进行纵、横、斜多个切面的扫查，观察子宫及双侧附件区，了解子宫大小、宫腔内有无孕囊及异常回声，重点观察孕囊或异常团块的形态及回声特征与子宫前壁下段切口的关系，并测量其大小和瘢痕处子宫壁厚度等，应使用彩色多普勒观察孕囊或异常回声周边及内部血流情况，测量阻力指数(RI)值，必要时嘱患者充盈膀胱结合经腹部超声联合检查。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。采用χ2检验，检验水准设定为0.05，以P＜0.05 示差异有统计学意义。
2.结果
本组108例CSP患者中，完整孕囊型45例占，41.67%，混合性包块型63例，占58.33%。超声诊正断确98例，符合率90.74％（98/108）；误诊10例，误诊率9.26％（10/108）。所有病经清宫或手术后得到病理证实。
CSP的超声特征 子宫腔内未见妊娠囊，于子宫峡部切口处可见妊娠囊或混合性包块回声，妊娠囊周围与包块内可见较为丰富的血流信号。根据超声特征将CSP分为孕囊型和混合性包块型。
图1 妊娠囊部分向宫腔内生长型：妊 图2 瘢痕处混合回声团块型：混合
娠囊插入子宫前壁下段切口瘢痕处， 性团块周围可见丰富的血流信号
内见卵黄囊及少许胚芽
3.讨论
3.1 病理与临床
CSP是指妊娠组织种植于剖宫产切口处，是非常危险的异位妊娠。因早期临床症状轻或超声诊断不明确，未引起临床医师的足够重视而被误诊，甚至发生严重的并发症，随着剖宫产率的增加，CSP也相应增加。
3.2 超声图像特征
CSP患者的临床表现多为停经后不规则阴道流血，伴或不伴腹痛。若孕囊种植在肌壁间或向浆膜层突出，子宫压痛明显，常规妇科检查易漏诊和误诊。Godin等报道CSP的超声诊断标准为：（1）宫腔及宫颈内均未见孕囊；（2）孕囊位于子宫前壁峡部；（3）孕囊与膀胱间肌壁菲薄，是超声诊断主要依据。
3.3 误诊分析
本组2例CSP行人流术后因清宫不全，残留的绒毛组织继续生长，并与周围的血凝块形成混合性包块，被误诊为不全流产。有剖宫产史，包块较大，挤向宫腔和宫壁，宫壁薄，经腹超声检查对孕囊或包块位置与切口位置关系欠清晰时，必须行经阴道彩超检查，仔细观察其与切口的关系，以确认孕囊着床的具体位置进行判断，并结合临床及血HCG检查。因此，建议有剖宫产史的妇女再次妊娠时应高度警惕，最好在妊娠8周以内做一次阴道超声检查，明确孕囊着床位置，为临床早期诊断和治疗CSP提供有价值的依据[16-17]。
3.4 鉴别诊断
CSP主要和以下几种疾病相鉴别：（1）正常妊娠：正常早期妊娠的孕囊着床位置位于宫腔上段，形态规则，孕囊呈典型“双环征”，下缘与切口瘢痕距离较远，孕囊周边可见血流信号；（2）先兆流产：先兆流产的患者超声可见孕囊内胚胎，大小与孕周基本相符，孕囊与子宫壁之间可见云雾状暗区，绒毛膜下可见低阻血流信号，子宫下段前壁的肌层厚度正常；（3）难免流产：可见孕囊下移子宫峡部，胎囊变形，胚胎组织内无明显原始心管搏动，孕囊周围血流信号不丰富，但未见其边缘与切口瘢痕呈锐角插入；（4）滋养细胞肿瘤：滋养细胞疾病病灶多位于子宫体部，超声可见肌层回声不均质，呈“蜂窝状”改变，CDFI可见丰富的五彩镶嵌的血流信号，频谱可测得低阻动脉血流，同时血HCG值显著升高，某些病例可合并附件区黄素囊肿，结合病史有助于鉴别诊断。
4.结语
超声检查具有无创、操作简便、可重复性好等优势，作为CSP的首选方法，经腹部超声能全面观察孕囊位于宫腔的位置及其与周围的关系，经阴道超声可以局部观察孕囊着床处底蜕膜与子宫瘢痕切口的关系。经腹和经阴道超声联合应用能够进行互相弥补，可提高诊断符合率，对剖宫产术后切口处子宫瘢痕早期妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度及血供情况，可以作出及时诊断，并在指导临床治疗及治疗后期跟踪观察治疗效果，具有重要临床应用价值。
【参考文献】
[1]葛艳，苏椿琳，刘永利.不同手术方式对剖宫产术后疤痕妊娠的临床效果[J].武汉大学学报：医学版，2014，35(2):236-238.
[2]周风英.子宫切口早期妊娠的腔内超声诊断分析[J].中国超声医学杂志，2013，29(11)：1044-1047.
[3]陆剑宁.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治[J].吉林医学，2010，3(35):6548-7550.
[4]王晓.子宫切口妊娠126临床分析[D].河北：河北医科大学，2013:9-23.
论文作者:汪淼,邓萍,李慧,杨巧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/10
标签：超声论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 切口论文; 阴道论文; 术后论文; 回声论文; 《医药前沿》2017年12月第35期论文;