（1.山东中医药大学2009级七年制硕士研究生，山东，济南250000；2.潍坊市中医院心内科主任医师，山东，潍坊261000）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ２２２【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
摘要：本文通过门诊跟师期间导师运用六经辨证治愈顽固性荨麻疹一例，探讨六经辨证治疗内伤杂病的思路，分析六经病的证候特点，区别疾病的六经归属，进一步归纳六经辨证的核心思想：由脉症反映六经归属，由脉症变化判断六经传变。
关键词：六经辨证 内伤杂病 思路探析
东汉著名医家张仲景著有《伤寒杂病论》一书，经后世整理分成《伤寒论》与《金匮要略》两部分。其中，《伤寒论》中以六经为纲领辨治伤寒病及其变证，可谓奠定了六经辨证的理论基础。然笔者在门诊跟师期间发现导师每多用伤寒方治疗内伤杂病，并对以六经辨证治愈顽固性荨麻疹一例印象颇深，本文则欲藉此病例探析运用六经辨证治疗内伤杂病的思路与方法。
1病例摘要
1.1病情介绍
患者中年女性，48岁，农民，主诉为发作性周身皮疹12年，加重3年。患者12年来每于夏季发作周身皮疹，迅速出现，呈风团样，色红，自觉瘙痒，无渗血渗液，消退迅速，不留痕迹，反复发作。随天气转冷，皮疹逐渐停止发作。当地西医院诊断为“慢性荨麻疹”，先后予以各种内服或外用药物，收效甚微。严重时，周身大量皮疹，静滴抗过敏药可消退，但很快复发。3年前夏季皮疹再发，且病情较以往加重，随天气转冷亦未见任何好转。辗转各地接受各种中西医药物治疗，病情时轻时重，迁延至今仍未痊愈。来诊时，患者诉每日均发作皮疹，皮疹性质较以往一致。遇风或冷水后加重，遇热后可消退。进食辛辣刺激性或富含蛋白质食物极易诱发皮疹。活动后及情绪不畅时胸闷憋气明显，休息或长叹息后可好转。腰部、大腿后外侧、双膝处疼痛，遇冷加重。自觉口干口苦，喜饮热水，汗出较少。眠差易醒，难以复睡，凌晨经常发作胸闷，二便尚调。舌暗红苔白厚中后部偏黄，脉沉弱，尺脉尤甚。
1.2诊治经过
四诊过后，诊为风寒湿邪外束，下焦阳亏而郁，阳气不升，兼中土寒湿；证属太阳、少阳、太阴、少阴合病；治当发散太阳表邪，解少阳气郁，兼温补太阴；处方以桂枝汤合小柴胡汤合理中汤加减；
桂枝16g 白芍9g 赤芍6g 柴胡16g
黄芩12g 半夏12g 生白术30g 枳实12g
干姜8g 茯苓20g 生姜3片 大枣4枚
甘草6g
取4剂，水煎服，1日1剂，如桂枝汤法将息
二诊，服药后周身微汗出，患者自行照原方继服4剂，然汗出不明显；现皮疹发作次数明显减少，但见风遇冷水仍可诱发，皮肤接触电热毯处亦起皮疹；睡眠改善，凌晨发作胸闷减少；口苦明显缓解；余症及舌脉从前。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆考虑少阳气郁得缓，阳气伸展至表，然邪气较重，外散之力不足，正邪交争，郁于表而化热；此时主要矛盾在太阳；治当发越寒湿，清郁热，兼顾下焦；处方仿大青龙汤之义；
麻黄3g 桂枝16g 赤芍9g 生石膏32g
生姜4片 大枣4枚 柴胡12g 枳实12g
生薏米20g 滑石12g 制附子3g 生甘草8g
取2剂，水煎服，取微似汗；若1服汗，停后服
三诊，服1剂后汗出如洗，自觉周身舒畅；患者自行继服1剂，大汗出后自觉周身乏力；遇风遇冷起少量皮疹，可自行消退；考虑太阳表邪基本得解，郁热得除；然发汗太过，正气显不足；此时不可汗吐下，治当从少阳，兼外散余邪；处方以柴胡桂枝汤加减；
桂枝16g 赤芍9g 柴胡12g 黄芩4g
半夏8g 党参5g 制附子6g 生姜4片
大枣4枚 甘草10g
取2剂，水煎服，1日1剂，如 桂枝汤法将息
四诊，服药后见少量汗出，无周身乏力感。现见风遇冷均未再起皮疹，饮食已不受诸多限制；胸闷憋气明显改善；自觉周身怕冷；食欲可，进食后身灼热，无汗出；口干喜饮缓解，无口苦；眠可，醒后难以复睡情况改善；大便2日1行，质偏干；小便调；舌苔白厚，脉沉弱。考虑风寒湿邪得解，下焦阳亏之象显露，脾胃升降失司；证候转属阳明、太阴、少阴；治当温散少阴之寒，开太阴以降阳明；以麻黄附子细辛汤加减；
麻黄8 制附子6 细辛3 生白术20
葛根12 炙甘草10
取3剂，水煎服，1日1剂
之后患者因忙于农事未再复诊，电话随访得知患者未再发作皮疹。然吾师认为，该患者病程漫长，病证虚实错杂，经治疗虽太阳表邪得解，少阳气郁得舒，然少阴及太阴之“病根”未除，日后若摄养不当，皮疹则可能复发。
2 病例分析
纵观整个诊治过程，吾师始终坚持以六经辨证，所处方剂也均以《伤寒论》中原方加减，而未用一味如白鲜皮、地肤子、白蒺藜等祛风除湿止痒药。由此引发笔者对六经辨证论治内伤杂病的深入思考，通过重读《伤寒论》，心中遂豁然开朗。
2.1 六经病特点
六经辨证本用于辨治伤寒病及其变证，如何用其辨治内伤杂病？吾师认为，关键在于准确把握六经病的发病特点，理解每一经所代表的证候属性。其中，六经病的提纲证集中体现了六经病各自的发病特点，起到了纲举目张的作用。太阳病提纲证云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，太阳有敷畅阳气的作用，其气向外，故主表而又主开，提纲诸症体现出外邪郁表，正邪相争的特点。本患者虽未见太阳病提纲中诸症，然皮疹速来速去，不留痕迹，见风遇冷则发，不见汗出正符合外邪郁表，正邪相争的特点，故可将其归属太阳病。少阳病提纲证云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也“，少阳胆与三焦，内寓相火，胆附于肝，其性主疏泄，三焦为气机通行的道路，少阳受邪，气郁不疏而化火，发为提纲中诸症。该患者虽无咽干目眩表现，然胸闷憋气，腰膝冷痛，眠差易醒皆为三焦气郁，阳气不升而失用所致，口苦、苔中后偏黄则为气郁化火表现，故可归属少阳病。太阴病提纲证云”太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬“，体现出中焦虚寒之象。该患者虽无腹满痛、自利、食不下等表现，然口渴喜热饮、饮食受限及舌苔白厚亦为中焦虚寒之象，故可归属太阴病。少阴病提纲证云”少阴之为病，脉微细，但欲寐也“，该患者脉沉弱，尺脉尤甚，提示病已入少阴，而无欲寐表现，说明尚不到”急温之“的地步。
2.2 六经病定位
如此，初诊时病位在太阳、少阳、太阴、少阴四经。进一步综合分析，患者外有风寒湿邪郁于表，内有三焦气郁，阳气不得输布，下有阳气亏虚，生源不足，中有虚寒，湿浊阻滞，故正气无力到达肌表祛邪外出，导致皮疹反复发作。病情虚实夹杂，而以太阳受邪，少阳气郁为主要矛盾。当先解太阳表邪及少阳气郁，兼顾太阴。处方以桂枝汤、小柴胡汤及理中汤三方加味。因方中主旨仍以外散为主，故如桂枝汤法将息。
2.3 六经病传变
服药4剂后皮疹发作减少，可见微汗出，口苦缓解，睡眠改善，胸闷发作减少提示机体被郁之阳气得以外展，可祛邪外出；然见风遇冷水仍可发作，说明邪气未尽而较重，药力不足，故后4付药效逐渐显差；正邪相争于表，反郁而化热，故身体遇热亦可诱发皮疹。此为风寒湿邪外束，内有郁热，正符合大青龙汤证之义，故断然以大青龙汤加减，兼顾护下焦，防止发越阳气太过。然患者未遵“一服汗者，停后服“之嘱，汗出过多而损伤正气。且见风遇冷仍见少量皮疹，提示太阳表邪未尽，故以柴胡桂枝汤善后，既发散余邪，又巩固正气。至四诊患者未再发作皮疹，提示太阳表邪得解；胸闷憋气、口苦、眠差易醒等明显好转，提示少阳气郁得解；而周身畏寒明显，提示少阴寒象外露；饭后身灼热而无汗出，提示太阴之气不开；太阴不开，则阳明不降，故大便稍秘结。处方仍以外散为主，以麻黄附子细辛汤加味，兼开太阴之气以降阳明。后患者因忙于农事未再复诊，电话随访虽未再发作皮疹，然吾师认为患者体质素虚，仍需巩固少阴及太阴二经所病以防“死灰复燃”，思之未免可惜。
3.理论归纳
因此，掌握六经病的发病特点，是灵活运用六经辨证论治内伤杂病的关键。在运用过程中，务须时刻把握三条原则。其一，在掌握六经病各自发病特点的基础上，对患者的临床症状进行定位，进而归纳、综合、分析，从而达到辨证之目的；其二，《伤寒论》第4条云“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也“；第5条云”伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也“，说明分析传经与不传经，要从其脉症变化入手，而不是按六经顺序自然发展入手，更不是日传一经，以日而计传经。其三，处方坚持”有是证用是方“的原则，尤其是大青龙汤的运用，在整个过程中起到了关键作用。把握住以上三条原则，便能真正掌握六经辨证的实质：由脉症反映六经归属，由脉症变化判断六经传变。
论文作者:荆大谭1，唐可清2
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/29
标签：皮疹论文; 太阴论文; 阳气论文; 患者论文; 桂枝论文; 太阳论文; 周身论文; 《医药界》2015年10月第10期论文;