呼市小黑河内蒙古呼和浩特第一监狱医院 010020
摘要 目的 探讨电击伤后围手术期并发应激性溃疡出血的致病原因、临床特点和防治方法。方法 对8例电击伤后围手术期并发应激性溃疡出血患者的临床特点和防治方法进行回顾性分析。结果 住院治疗的93例电击伤患者中，围手术期并发应激性溃疡出血8例（8.60%）。结论 降低应激反应强度、早期胃肠内营养、保护胃肠粘膜、积极处理电击伤创面及合并伤的救治、防止创面严重感染、保护重要脏器功能等，是预防电击伤后围手术期并发应激性溃疡出血的关键。
应激性溃疡出血是严重烧伤常见的并发症之一，电击伤作为烧伤的一种特殊类型，应激性溃疡出血的发生率并不低于其他类型的烧伤，尤其是在电击伤后围手术期因严重的应激反应、手术麻醉创伤、创面严重感染的患者，如未进行积极的预防和规范的治疗，可引发消化道大出血和穿孔，严重威胁患者生命，甚至导致死亡【1,2】。为了进一步降低电击伤后围手术期并发应激性溃疡出血的发生率，对我院1995年6月～2013年6月收治的93例电击伤患者的临床特点和防治方法进行了系统回顾分析，并对围手术期采用综合性防治措施救治的应激性溃疡出血的8例患者进行了经验总结，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
1995年6月-2013年6月18年中笔者单位收治电击伤患者93例 ，其中男91例、女2例；年龄19～46岁，平均33.6岁。围手术期出现应激性溃疡出血的8例患者均为男性，年龄24～37岁，平均28.6岁。受伤时电压：低压电击伤（<380V）37例、高压电击伤（>1000V）56例。电击损伤部位：头部11例、四肢87例、躯干7例及臀部2例；并发症：电击伤后心跳、呼吸骤停，院前心肺复苏成功6例，电击伤后休克体征明显或休克期度过不平稳3例，手术后创面出现不同程度感染12例，其中发生败血症3例，死亡2例。电击伤后坠落致颅骨骨折3例、锁骨骨折、四肢骨折6例、胸腰椎压缩性骨折2例、肋骨骨折3例、骨盆骨折3例及脾破裂2例。
1.2 诊断标准
临床诊断主要依据病史和实验室检查。
1.2.1有电击伤病史。
1.2.2电击伤后围手术期应激性溃疡出血患者早期常见症状为上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心，如较短时间出血量较大时还可出现烦躁不安、虚汗、心慌、面色苍白等前驱症状。
1.2.3查体有剑突下压痛。
1.2.4 患者出现柏油样便或经鼻饲管而抽出类似咖啡色的胃液，甚者呕血等消化道出血表现。
1.2.5 胃液pH值监测异常或胃液潜血阳性、大便隐血阳性；纤维胃镜检查证实消化道粘膜糜烂、或浅表溃疡、出血。
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1.3 防治
对电击伤直接性损伤和继发性损伤综合性治疗的同时，要警惕电击伤后及围手术期应激性溃疡出血等并发症的发生。密切观察患者的症状和体征，特别是观察应激性溃疡出血早期的前驱症状。通过对患者病情的综合评估，如存在上消化道出血，于伤后或术后积极留置胃管，进行胃液pH值的动态观察，同时胃肠减压和适时进行胃肠内营养。预防性治疗也是应激性溃疡出血治疗的关键环节。常用药物及给药时机和剂量应依据《应激性溃疡防治建议》【3】的原则使用，1、抑制胃酸分泌：抑酸药常用的有质子泵抑制药：奥美拉唑40mg,每日2-3次；2、生理盐水500ml+生长抑素3mg，2/日，维持静点；3、生理盐水30ml+凝血酶粉500-1000单位，4次/日，胃管注入。通过对患者病情的综合评估后，特别是对手术创伤较大或麻醉时间较长的患者，或电击伤后合并较为严重的复合伤，术后有并发应激性溃疡的可能，可在手术前3天预防性口服抑酸类药物（如质子泵抑制剂或H2受体抑制剂）。使胃内pH值维持并稳定于6以上。或当胃液pH值的动态观察过程中发现pH值低于4时，立即加大抑酸剂剂量或频次。上述处置措施可以有效预防应激性溃疡出血的发生。
2 结果
93例电击伤患者中围手术期发生应激性溃疡出血8例，既往均无消化道慢性炎症或溃疡病史，围手术期均留置鼻饲管胃肠减压并进行胃液pH值的动态观察。其中7例经综合系统治疗痊愈；1例应激性溃疡出血未能有效控制，患者拒绝行胃大部切除术，进而引发上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎和DIC等并发症，最终因多脏器衰竭死亡。治愈的7例中4例急诊行纤维胃镜检查确诊，其中胃溃疡或粘膜糜烂3例，十二指肠溃疡1例；3例依据病史和实验室检查确诊。电击伤后应激性溃疡出血手术前6例（包括死亡1例），多在14小时～7天，出血时间集中在伤后2天。手术后出血2例，出血时间集中在手术后24小时内。
3 讨论
应激性溃疡出血是电击伤后较为常见的一种并发症。胃肠道是严重创伤后应激反应的“中心器官”，目前临床已证实应激性溃疡是多种因素综合作用的结果，主要是由于电击伤和复合伤等严重创伤本身及在围手术期引发的严重休克、手术麻醉创伤、严重感染等强烈的应激性反应，导致胃、十二指肠粘膜急性糜烂和溃疡所致，在严重的情况下会发展为大出血和穿孔。处于应激反应状态的机体，神经内分泌失调，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，表现为以交感神经亢进为主的应激反应，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇等分泌迅速增加，进而使儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ和血栓素A2等物质大量释放入血，加之严重创伤后各种免疫细胞及其分泌的多种炎性介质的作用和严重休克造成的缺血再灌注损伤以及合并感染时细菌毒素吸收，使胃肠道粘膜缺血缺氧，粘膜细胞损伤，粘膜的屏障功能受损，一系列研究表明了胃肠粘膜缺血再灌注损伤是发生应激性溃疡的主要因素；胃酸胃蛋白酶分泌加强，在胃粘膜缺血的基础上，高浓度H+反向弥散加速了胃肠粘膜的损伤，在较短时间内破坏了胃肠粘膜的完整性，故而发生应激性溃疡，甚者发生胃肠道出血。
如果电击伤和复合伤严重，则治疗周期长，救治难度大，加之多次手术和麻醉打击，特别是电击伤后曾出现心跳、呼吸骤停，心肺复苏成功后入院，或电击伤后休克体征明显或休克期度过不平稳，或手术后创面出现不同程度感染及发生侵袭性感染等的患者，都应该在疾病治疗的全程高度警惕应激性溃疡的发生。围手术期积极留置胃管，进行胃肠减压和胃液pH值的动态观察，密切观察患者的症状和体征，特别是观察应激性溃疡出血早期的前驱症状，并进行预防性治疗;把控患者的心理状态，围手术期对患者进行心理疏导，缓释心因性应激源，上述措施对防治应激性溃疡的发生显得尤为重要。
参考资料
【1】盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京：科学出版社，2000:193-194.
【2】杨之骏，许伟石，史济湘.烧伤治疗[M].上海：科学技术出版社，1985:261-262.
【3】中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002,82（14）:1000-1001.
论文作者:于宏伟,, 邢继平
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第10期
论文发表时间:2016/9/9
标签：性溃疡论文; 患者论文; 手术论文; 粘膜论文; 胃肠论文; 胃液论文; 发生论文; 《中国医学人文》2016年第10期论文;