蒋春华
(广西桂林灌阳县文市中心卫生院 广西 桂林 541606）
【关键词】 中毒；有机磷农药；口服；治疗
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0067-02
口服有机磷农药中毒是基层医院常见急诊，病情凶险如不及时合理救治，病死率很高。我院近几年共救治重度有机磷农药中毒患者30例，现报告如下：
1. 临床资料
1.1一般资料 30例中，男7例女23例；年龄20-70岁，平均42岁；均为口服有机磷农药的重度中毒患者，口服的农药分别为甲胺磷15例；草甘磷9例；乐果4例；敌敌畏2例；服药量50-200ml；平均100ml。服药至入院时间0.5-12小时。
1.2救治方法
1.2.1 常规处理 切底洗胃至洗出胃液澄清无农药味为止；洗胃后自胃管中注入33%流酸镁30ml或20%甘露醇200ml导泻；保留胃管24小时，每2小时用50ml注谢器抽吸胃液1次，并用生理盐水200ml冲洗胃腔，早期足量使用胆碱酯酶复活剂和阿托品，及早阿托化；其他支持对症处理。
1.2.2阿机托品化的观察与维持 本组30例中除1例外，其余所有病例均在0.5～8小时内达到阿托品化，即：瞳孔散大并固定、对光反射基本消失.皮肤干燥，颜面潮红，肺部啰音消失，心率加快等。抢救过程中严密观察患者的心率，曈孔，皮肤，肺部啰音及意识状态，其中重点监测心率。并以心率为指标指导调整阿托品的用量：入院的第1个24小时，心率控制在110～120次/分；第2个24小时控制在95～109次/分；第3个24小时，控制在85～94次/分。以后阿托品逐渐减量至最后停用，患者恢复基础心率。
2.转归
30例患者中痊愈24例，死亡6例，死于脑.肺水肿。
3.讨论
3.1尽早彻底洗胃 洗胃是抢救的关键。凡口服有机磷农药中毒者，不管服药多少，服药时间长短，病情轻重，有无并发症，均应彻底洗胃。在使用胃管时应注意以下几点：选择较粗大的胃管；以减少食物残渣堵塞。先吸后灌，洗胃液温度应掌握在30～38度；为保证洗胃效果，应在洗胃过程中更换患者体位，轻按摩胃区。为尽早减少毒物吸收，洗胃开始，可在胃管内注入胆碱酯酶复活剂，如碘解磷定l～2g，彻底洗胃后再注入1～2g，15～30分钟后，再用硫酸钠20～40g溶于20mL水中，经胃管注入。
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3.2阿托品的应用 阿托品的使用原则是早期，足量，反复，持续和快速阿托品化[1]。中毒后达到阿托品化的时间越短越好，最好在9小时内，最迟不超过24小时，否则预后不佳。阿托品化的指标很多，包括曈孔，皮肤，面色，肺部啰音，心率，血压等等。在这些指标中，瞳孔，面色，肺部啰音是3个易变而且容易受到其他因素影响的指标。如果农药污染了眼睛，使用阿托品后瞳孔不会扩大。而长时间大剂量阿托品治疗，导致患者交感神经和副交感神经功能紊乱，可出现瞳孔缩小或大小不定，面色由红变灰白，肺部又可以听到啰音等症状。而且重度中毒昏迷患者如合并肺部感染，也可以出现肺部啰音。其实，阿托品化指标中相对不易变化和不易受其他因素影响的是:皮肤干燥，口干，心率脉搏快，血压偏高等。在这些指标中尤以心率的监测最简易行，不受时间，地点，条件和水平的限制，因此，我们选择心率为指标指导有机磷农药中毒的抢救。我们体会，有机磷农药中毒者入院第1个24小时心率控制在110～120次/分是安全的，不会出现阿托品中毒。而如果心率超过125/分，则患者往往会出现躁动，高热等阿托品中毒症状。随着时间推移，体内有机磷毒素的转化排泄，心率控制标准也必须随之下调。由于有机磷农药吸收后排泄快，48小时后完全排出体外，所以，我们认为心率监测重点是入院后72小时。当然有心脏疾病的患者另作他论。鉴于阿托品在碱性环境中作用效果好，早期常规配合5%碳酸氢钠100～200mL静脉滴注，视病情连用2～3天。早期应用5%碳酸氢钠，不仅可使中毒病人达到阿托品化的时间缩短，改善中毒症状，缩短病程，且有提高渗透压的作用［2］。
3.3胆碱酯酶复活剂的使用。 应遵循早期，足量的用药原则[3]。胆碱酯酶复活剂对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同，应根据中毒农药的种类给予，使用愈早，疗效愈好。胆碱酯酶复合剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用(有的学者指出磷酰化胆碱酯酶形成48～72小时即已老化)，因此，对慢性胆碱酯酶抑制疗效不理想，胆碱酯酶复活剂疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主。使用胆碱酯酶复活剂时，应注意以下几个问题:用量不宜过大，速度不宜快，以免引起呼吸中枢抑制。重度呼吸抑制宜慎用或不用。用药过程中，如患者由一般情况好转而重新出现头晕，头痛，恶心，血压上升，肌肉震颤，抽搐甚至昏迷等表现，应考虑复活剂中毒，应及时停药，并使用大剂量维生素C和对症处理。一般认为碘解磷定在碱性溶液中水解生成剧毒的氰化物,在临床应用中尽量避免与碱性药物同用。因此，当阿托品配合碱性药物一起滴注时，要特别注意，切忌将碘解磷定混入其中。
3.4 糖皮质激素的应用 在抢救重度有机磷农药中毒的过程中，早期短时大剂量突击应用糖皮质激素可改善患者全身中毒症状，防止脑水肿[4]。
3.5 注意综合治疗 由于有机磷农药毒性大，脂溶性高，组织穿透力强，吸收中毒患者病情往往较严重，因此治疗上除应用解毒剂外，综合治疗措施也必不可少。故应严密心电监护，保护肝肾功能，维持水电解质平衡，促进毒物排泄，对昏迷患者要加强.营养与护理，才能取得成功。
【参考文献】
[1] 刘印彩, 伊春花, 袁栋材. 阿托品抢救急性有机磷农药中毒56例疗效探析[J]. 北方药学.2015,12 (1):57.
[2] 夏恺，杨洪杰主编.中国现代医学；北京：中国环境科学出版社，2003.13～15,20。
[3] 陈瑞红, 彭汉斌. 重度口服有机磷农药中毒抢救体会[J]. 吉林医学.2012, 33(2):237-238.
[4] 谭显靖. 糖皮质激素抢救重度有机磷农药中毒的体会[J]. 海南医学.2011, 22(3):119-119.
论文作者:蒋春华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/26
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