李明辉
山东省泰安市妇幼保健院 271000
摘要: 由于女性的泌尿器官与生殖器官具有密切的解剖联系，因此在进行妇产科手术中有时会出现泌尿系统的损伤，一般会对膀胱以及输尿管造成相应的损伤。一旦出现这种情况，会对患者带来较为严重的痛苦。目的：探究妇产科手术造成泌尿系统损伤的原因和相应的预防措施。方法：选取2014年1月--2015年6月收治的41例妇产科手术中出现泌尿系统的损伤的患者进行相应的分析和总结。结果：有28例患者为输尿管的损伤，有13例患者为膀胱的损伤，通过相应的治疗后，均得到较好的效果。结论：妇产科的手术中较为严重的一种并发症就是泌尿系统出现损伤。在手术中进行良好的操作，能够得到有效的预防。
关键词：妇产科手术；泌尿系统；治疗观察
引言
在妇产科手术中，由于女性生殖系统与泌尿系统在解剖上相邻，某些较大的肿瘤或者盆腔严重粘连的病变容易损伤输尿管或膀胱等。为了减少妇产科手术中泌尿系统损伤的发生率以及最大限度降低损伤带来的危害，确保患者得到及时的诊断治疗及护理，对2014年1月至2015年6月在我院实施的妇产科手术中发生泌尿系统损伤的41例患者资料进行回顾性分析，对其发生原因进行分析，并总结治疗措施。报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1 月~2015年6月本院收治的41例妇产科手术引发泌尿器官损伤的患者作为研究对象, 年龄22~59岁, 平均年龄(37.5±5.2)岁；损伤情况：输尿管损伤28例, 膀胱损伤13例；损伤发现时间：术中发现21例,术后1~2 d发现20例；手术类型：腹腔镜子宫全切术17例,剖宫产术10例,输卵管绝育手术6例, 子宫次全切术8例。
1.2 方法
对于41例妇产科手术引发泌尿器官损伤患者的治疗措施：输尿管吻合术13例, 输尿管穿孔修补术8例, 松解术6例, 松解误结扎术14例, 且全部患者均放置输尿双J管。对于术中未发现损伤患者, 根据其术后临床表现、B超、输卵管造影等判断是否出现损伤, 一经确诊医护人员应及时给予缝合修补, 并在恢复过程中配备导尿管。观察所有患者的损伤治疗情况, 并在患者出院3~6个月后进行随访。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 损伤原因分析
手术操作者原因：由于手术操作医师自身专业能力不强,不清楚女性泌尿系统及生殖系统的结构联系,对其辨识能力较弱, 特别是对卵巢、输卵管附近血管的辨识不准确,导致手术过程发生不必要的损伤；手术操作失误,如在实施子宫切除术中, 游离输尿管时用力过度,引发输尿管损伤；或者临床经验不足,手术中缺乏应变能力等, 都会造成损伤发生。
患者自身原因：患者可能自身泌尿系统及生殖系统连接较一般患者更为紧密,所以手术中很容易牵连引起损伤；患者术中出血过多,引起术野不清,造成手术医师无法清晰辨认解剖位置, 而干扰手术正常进行,从而引起医师不必要的失误；若患者伴随其他疾病, 如盆腔炎等, 会因病变导致泌尿系统及生殖系统的解剖位置随之变化, 使医师无法准确辨认解剖位置, 造成损伤发生。
2.2 不同手术方式
对患者损伤情况分析：与其他手术方式相比,腹腔镜子宫全切术损伤泌尿系统的发生率高于其他术式(P<0.05),在手术引发损伤类型中结扎、穿孔发生率显著高于黏造和横断(P<0.05)。见表1。
2.3 损伤治疗结果
术中发现21例损伤泌尿器官者,一经发现就及时采取治疗,均在10~15 d内治愈并出院,而术后1~2d内发现的20例患者, 经过医护人员的抗感染、抗损伤、缝合修补过后, 均在21~24 d内治愈出院, 治愈率均为100%。而且在出院后3~6个月的随访中, 所有患者均未发生损伤复发情况, 治疗效果显著。
3 讨论
3.1 妇产科手术过程中发生的泌尿道损害症状的预防
首先要了解输尿管的解剖，遇粘连要细心分化粘连，认清解剖，不要盲目的清除粘连；遇术中出血，不可盲目钳夹，可用纱布压榨止血，或用吸引器吸净创面的血液，看清解剖，再钳夹止血；做附件切除结扎骨盆漏斗血管时，要看清输尿管，然后在其上面结扎骨盆漏斗血管；处理子宫内膜异位症时，粘连较重，特别是粘连于阔韧带后叶时，不能盲目电凝，否则易损害输尿管；若遇该处创面出血，更不能盲目电凝止血，而应看清输尿管位置，判别可否电凝止血，若止血艰难，可缝扎止血（不要误缝输尿管）；电凝止血有必要悬空，不然易发生热传导损害；做子宫切除时，由于子宫动脉与输尿管交叉处挨近宫颈，在处理子宫血管时，最易损害输尿管，应看清输尿管活动后，在其外侧结扎或电凝搏动的血管，即子宫动脉；在堵截主韧带或宫骶韧带时，应将阔韧带后叶向宫颈剪开，向下推开阔韧带后叶，使附着在后腹膜上的输尿管向下外移开，堵截主韧带时，应尽量紧贴宫颈；做阔韧带或宫颈肌瘤手术时，输尿管常有变异，有的也许坐落肌瘤包膜上，在剪开包膜时应留意对“管状物”的处理，挖出肌瘤使子宫下段减小后再处理子宫血管，能够防止损害输尿管；对有屡次手术史的患者，应细心分化粘连，若粘连过重，能够及时决断的中转开腹；广泛性或次广泛性子宫切除术中，均要游离输尿管，输尿管不行裸露太多，应留意被膜的维护，不然易导致输尿管瘘。在堵截宫骶韧带及主韧带时，应将输尿管游离外移，在下推膀胱时，应留意膀胱子宫边界；在处理输尿管隧道时，应将输尿管远端提起，看清输尿管的走向后，顺着该方向堵截外表的安排；清扫淋巴，特别是髂总淋巴，应留意防止输尿管盆段的损害；封闭侧腹膜或盆腹膜时，应留意不要误缝输尿管。产科剖宫产时应留意子宫切断的挑选，切断不宜太低，取头动作轻柔，若遇胎头深陷时，可先取脚娩出，尽量防止撕伤，若台上发现撕伤严峻，子宫切断缝合完毕，应看该侧输尿管的活动及是不是有输尿管增粗，一起留意尿色。必要时请泌尿外科医师上台插管，帮忙诊治；遇产科大出血切除子宫时，因大出血简单慌张误扎输尿管，妊娠子宫宫颈膨大，血循环丰厚，易伤及输尿管。面临这种状况，首要请临床经验丰富的医师上台手术，其次，尽量下推膀胱至宫颈外口下方，钳夹子宫动脉及子宫骶、主韧带时，必定紧贴宫颈，术毕细心检查输尿管。
3.2 泌尿道损伤原因分析
女性生殖系统与泌尿系统相邻，在妇产科手术中难免会损伤到泌尿道。此次研究发现，在出现的泌尿道损伤中，主要是输尿管损伤和膀胱损伤，分别占68.18%、31.82%。其原因除了与女性身体构造有关，主要有以下3方面因素：①盆腔粘连。这是引起泌尿道损伤的最重要因素，女性一旦患有生殖系统疾病，因为紧邻泌尿系，很可能影响到周围的输尿管、膀胱等，致使病灶侵入这些部位或彼此间发生紧密粘连。特别是子宫内膜异位症所致盆腔粘连，具有广泛、致密的特点，对输尿管和膀胱等组织破坏严重，使得盆腔解剖结构有所变化，输尿管走行改变，膀胱和子宫颈间的缝隙明显缩小，在手术中很难分辨其界限，如此一来在手术操作时极易损伤到泌尿道；②手术因素。妇产科手术对操作医师的专业水平有着严格要求，但操作者如果缺乏专业技能，不熟悉女性盆腔解剖结构，一旦术中大量出血，则术野将受到影响以至于手术不能顺利开展。而且操作医师若技术不娴熟，过于追求手术速度，手法太过粗暴，也很容易伤到泌尿道；切除子宫时膀胱下推不符要求，可能会引起膀胱阴道瘘；游离输尿管较长，因缺血易引起输尿管坏死；③疾病因素。患有子宫肌腺症5例，子宫肌瘤3例，宫颈癌1例。在这些疾病的侵犯和压迫作用下，泌尿系难以承受压力而移位，进而使得输尿管和膀胱受到损伤。
3.3泌尿道损伤的防治措施
泌尿道损伤是妇产科手术的一种并发症，若不及时治疗，可能会损害肾功能，引起尿液外渗、尿瘘等，严重影响了患者的生活质量，给其身心带去了双重折磨，所以必须重视，采取有效的防治措施。在经静脉尿路造影检查确诊后，应根据损伤部位、严重程度、是否感染采取最佳治疗方案。一旦发现患者输尿管有所扩张，需立即进行输尿管膀胱再植，或采取其他有效处理措施，以减轻对患者肾功能的损害；若术后患者出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘，修补术需等到炎症完全消退之后才能开展。不但治疗技术要不断改进，更要做好预防工作，降低泌尿系损伤风险。妇产科必须提高操作水平，熟悉盆腔解剖，在手术前确保患者盆腔排空，并留置有尿管；按照要求适度下推膀胱；手术操作中如果膀胱破裂，可注入适量美蓝；为防止出现大出血影响术野，应尽量控制出血量，一旦大出血需及时止血，保持术野清晰。总之，妇产科手术所致泌尿道损伤应引起高度重视，并着眼于预防工作，减少损伤。
参考文献
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[3]徐虹,甄玉玲,张佰建,谢宁芳.妇产科手术致泌尿系统损伤的临床分析[J].医药论坛杂志,2014,06:92-93.
论文作者:李明辉
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/20
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