32例闭合复位交叉螺纹针固定儿童3型肱骨髁上骨折的围手术期护理论文_钱小莉朱丽艳庄英

江苏省无锡市人民医院骨科11B病区江苏无锡214000

【摘要】目的：介绍闭合复位交叉螺纹针固定技术治疗儿童3型肱骨髁上骨折术前术后护理。方法：32例儿童3型肱骨髁上骨折，年龄4~13岁，伤后1~3d均在全麻下行闭合复位交叉螺纹针固定术。术后大多不予石膏固定，早期主、被动功能锻炼。结果：术后平均随访15个月。术后通过功能锻炼，患儿无神经、血管损伤发生。螺纹针平均固定时间32周。肘内翻1例。肘关节Mayo评分,平均964分，优良率达到100%。结论：闭合复位交叉螺纹针固定术手术创伤小，术后可以早期功能锻炼，围手术期护理可以减少并发症的发生。

【关键词】肱骨骨折；康复锻炼；儿童；护理

【中图分类号】R2741【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0323-01

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，根据Gartland分型［1］，1型为无移位的骨折；2型为前侧骨皮质骨折移位，后侧部分骨皮质完整；3型为完全性不稳定型骨折。对于1型和2型骨折，简单的外固定制动即可。而对于3型骨折，绝大多数可通过螺纹针内固定治疗。

我科针对2009年8月至2012年1月期间采用闭合复位交叉螺纹针固定技术治疗儿童3型肱骨髁上骨折32例，现将临床疗效以及术前术后护理报告如下。

1资料与方法

11一般资料:本组32例Gartland 3型肱骨髁上骨折病例（图1-a、b），未发生骨筋膜室综合征，且均为闭合性损伤。32例患儿中男16例，女16例；年龄4~13岁，平均56岁；左侧22例，右侧10例。摔伤18例，坠落伤11例，车祸3例。受伤至手术时间1~3d，平均24d。

12资料与方法

121手术方式:所有患者均置于仰卧位，确定进针后将第一枚螺纹针在进针点处穿过皮肤，抵住肱骨外侧髁，然后用C臂机透视肘关节正位及侧位影像，确认达到功能复位即可。在确认第二枚螺纹针进针点后将第二枚螺纹针经皮穿入肱骨内侧髁处，针尖抵住肱骨内侧髁前面后，沿骨面由内向外滑动至肱骨内侧髁前外侧骨突处。最后剪断螺纹针，针尾留于皮外（图1-c、d）。

2护理

221心理护理:因患儿语言表达能力差，常常会以啼哭表达自己的疼痛等不适［1］，不能配合治疗。因此我们要做好患儿的心理护理，减轻其痛苦，以亲切的语言、和蔼的态度取得患儿信任。同时注意加强和患儿家长沟通，向其讲解治疗和护理的必要性以及家长负性心理对患儿的不良影响，稳定家属情绪，以便取得其在治疗和护理工作中有效的配合。

222术前准备:入院后行血常规、凝血组合、肝功能、肾功能、心电图、血型等基本检查。观察患肢皮温，末梢血运，有无水泡、压伤及感染等。对于患肢肿胀者，常给予活消肿药物治疗，术前叮嘱患儿尽量抬高患肢，指导患儿做握拳伸指等活动，促进患肢血液回流，减轻患肢肿胀。按骨科一般护理常规备皮，必要时备血等。

223术后护理

2231一般护理:①体位，术后根据麻醉方式选择合适体位。术肢屈肘15～20°贴胸位固定，垫一软枕以抬高患肢15～30°并制动。②严密监测生命体征。③有引流管者连接各导管。

2232术肢护理：严密观察术肢末梢血运、感觉、活动及桡动脉搏动情况。如发现术肢末梢发绀、皮温下降、垂腕、掌指关节不能伸直，拇指不能背伸外展等情况，提示术肢血液循环障碍或桡神经损伤，需要及时通知医生处理。卧床时术肢予软枕垫高，高于心脏水平(5～10cm)以利于静脉及淋巴回流，以减轻术肢肿胀。下床活动时，使用前臂吊带悬吊于胸前，使患肢处于屈肘90°的功能位。待患儿麻醉恢复感觉后，询问患儿肩部是否疼痛，鼓励其做肩关节的外展及内旋等运动，观察肩关节的功能情况。

2233石膏固定的护理：在石膏未干前，尽量不要搬动患儿，如必须改变身体位置时，可用手掌托起患肢，绝不能用手指抓捏，以免在石膏上形成凹陷，压迫局部皮肤，引起肢体压疮。石膏干固后脆性增加，容易断裂，改变身体位置时要平托石膏，力量轻柔、均匀，避免折断。密切观察露在石膏外面的皮肤，尤其与石膏边缘接触的部位，如出现红、肿、擦伤等症状，应当及时处理。

23功能锻炼:在本次试验的患儿中，术后仅有2例使用石膏托固定2周，其余患儿均未采用石膏托固定。另外30例未进行外固定的患儿，术后第1d起即开始被动活动肘关节，被动屈曲110~130°，伸直0～10°。术后3d~5d，患者即可主动活动肘关节，肘关节均可主动屈曲110～135°，伸直0～10°。石膏托固定的患者拆除石膏后，肘关节的主动活动范围可达5~110度。嘱患者家长严密监护患者的行动，避免过度活动扭伤或摔伤肘部。

24出院指导:告之家属术后定期复查肘关节X线片。加强肘关节主动的伸屈功能锻炼，注意安全，避免再次受伤。

3结果

术后所有患儿均获得随访，平均15个月（7~21个月）。交叉螺纹针固定2~7周，平均32周。32例患儿术后均未出现尺神经损伤的表现，无挛缩及血管损伤。其中25例患儿术后第1日肘关节即可被动屈曲110~130°，伸直0~10°。32例患儿术后1周内肘关节均可主动屈曲110~135°，伸直0~10°。其中2例石膏托固定的患儿在拆除石膏后，肘关节主动活动范围在5~110°。1例13岁男性患儿，因不能耐受疼痛，始终不肯配合功能锻炼，术后1个月复查时，肘关节活动范围仅10～90°，术后半年复查时，肘关节活动范围达10~120°。32例患者中，有1例出现了肘内翻畸形，内翻角度3°。

4讨论

儿童肱骨髁上骨折是儿童肘关节周围最常见的骨折，也是儿童骨折中的严重损伤，治疗不当可导致严重后果，早期发生骨筋膜室综合症，形成Volkmann挛缩致残，晚期出现肘内翻畸形需截骨矫形术［1］。早期正确的整复及可靠的固定能取得满意的疗效。儿童肱骨髁上骨折治疗方案有两种：闭合复位和切开复位。由于切开复位对于患儿来讲创伤巨大，出血多，异位骨化，对肘关节的恢复不利，故目前多倾向于闭合复位［2］。闭合复位有两种固定方式：单纯石膏固定和闭合复位交叉螺纹针固定。杨建平等［3］认为,闭合复位交叉螺纹针固定，避免了内侧穿刺针损伤尺神经的危险，对骨折端刺激小，愈合过程中不易出现异位骨化，王晓等［4］认为，微创不破坏骨折血运愈合快，固定可靠，避免了对血管受压引起的骨筋膜室综合症的危险，早期活动可以防止关节功能障碍。该术式简单易学，有极高的推广价值和临床应用前景。随着该术式在临床的日益推广，相关手术并发症也将日益常见，轻者增加患儿痛苦，重者可致残，正确的围手术期护理能使患儿更好的配合锻炼，促进功能恢复，可明显减少手术相关的肘内翻和关节僵直畸形等常见功能障碍的发生率，同时也降低了住院费用和患儿的痛苦。

参考文献

［1］Richard DR,Peter W,Michnel M.Open veduction and internal lixation for suprocondy larhumems fractures in children［J］.J Pediuortho,2001,21(2):157161

［2］曹伟新，李乐之.外科护理学(4版)［M］.人民卫生出版社，2006:530

［3］杨建平，刘宝琨，张志彬，等.闭合复位经皮克针内固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折［J］.中华骨科杂志，1999,19(11)：659661

［4］王晓，张世清，张明辉，等.不同术式治疗儿童肱骨髁上骨折的肘关节功能评价［J］.实用儿科临床杂志，2003,18(4):317

［5］陈平.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折42例临床分析［J］.中国基层医药，2010,17(6):29

论文作者:钱小莉朱丽艳庄英

论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿

论文发表时间:2014-3-20

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