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中图分类号：DF36 文献标识码：A 文章编号：1671-1254(2009)09-0054-06
一、新型合作医疗“以大病统筹为主”制度定位的困境
农村合作医疗有“传统农村合作医疗”(即“旧的农村合作医疗”)和“新型农村合作医疗”之分。所谓“传统农村合作医疗”，泛指计划经济时代——特别是“文化大革命”时期我国农村实施的合作医疗制度；而所谓“传统”可以用“旧”的替代，是相对于“新的”、“新型的”而言的，使用这一术语是因为中国计划经济时代无论是在农村合作医疗制度实施的社会政治经济背景上，还是在国家和社会的治理模式上，与市场经济条件下有很大的差别，以“传统农村合作医疗制度”来称呼含有应当变革原有的观念、创新原有的措施的意思。而“新型农村合作医疗制度”指的是2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》颁布以来，特别是2003年国务院转发的卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》出台以来，我国正在开展的农村合作医疗制度。这种称呼主要源于官方的正式文件，当然也与诸如“市场经济体制”、“个人权利”、“依法治国”、“医疗卫生的标准化和法制化”等时代观念密切相关，它隐含着与过去的“落后”观念和做法相分离的意思。[1]
从当前中央政策和地方实践看，政府采取的新型农村合作医疗制度试图解决广大农村农民的医疗卫生问题，这种良好的愿望从2003年国务院转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中关于“以大病统筹为主”的制度定位可以清楚地看出来。然而，就目前国内许多调查资料显示的情况看，作为这一制度试图达致的受益者和主要参与者的农民，却对于这一制度能够真正解决他们的医疗卫生问题(主要是看病吃药的费用问题)没有多少的乐观态度。这种现象是否可以归结为农民们缺乏合作意识、甚至是自私、愚昧、落后呢？或者归结为地方政府没有花大力气进行宣传？或者干脆归结为在制度运行过程中“歪嘴和尚念坏了经”呢？在我们看来，这些都不是主要的因素。实际上，农民们是很理性的，倘若真正能够解决他们看病吃药问题、并且能够保证他们的费用不被挪用或贪污，他们是愿意参与的，特别是那些较为富裕而又对生病花钱有切身体会的农民；而地方政府在落实新型农村合作医疗制度的过程中，尽管有个别地方确实存在过违背中央和上级政策精神的做法，①但是绝大多数地方政府不可谓不殚精竭虑，尤其是当贯彻这项制度得力与否成为考核地方政府官员的指标之一时更是这样，地方各级政府召开的合作医疗会议、安排部署的各项具体措施，无不体现地方政府在落实中央和上级政策的坚决性；对于村委会来说，尽管对于村干部来说，确实存在“多一事不如少一事”的观念，但是村干部们事实上还是任劳任怨地“协助”(实际上是执行)乡镇政府的政策。但是在笔者看来，尽管有多方的努力，新型合作医疗制度并不没有达到中央欲求的状态——至少农民们对于目前这个制度的具体做法并不十分满意，其中原因之一便是“以大病统筹为主”并不能真正解决农民看病吃药等医疗卫生问题。正如人们通常强调的，以较低的标准筹集合作医疗基金，“坚持以收定支，收支平衡的原则”决定了农民生病住院报销的低标准，这种做法从资金的角度看确实是能够“保证这项制度持续有效运行”，但是从农民们的较高期待角度恰恰又使这项制度难以持续运行。
按照中央文件精神，坚持“以大病统筹为主”的制度定位的目的是为了解决农民因病致贫、因病返贫的问题。抛开医疗保险专家们探讨的大病统筹存在的技术问题(比如“大病”的技术定义、就医经济风险测量、“以收定支”的标准等)[2]外，既然这一目标由于“低统筹”必然导致“低报销率”而无法根本解决农民们患大病的医疗费问题，为什么还要坚持“以大病统筹为主”的方针呢？在笔者看来，新型农村合作医疗制度显然是立基于传统合作医疗制度的基础之上，至少是在传统合作医疗制度的影响下借用了“合作医疗”的制度模式。因此，新型农村合作医疗制度的实践深深烙有传统合作医疗的印迹：新型农村合作医疗制度的决策者显然看到了传统农村合作医疗制度对于解决广大农民医疗卫生问题的巨大的正面作用，在当前农村广大农民因病致贫、因病返贫等医疗卫生问题严峻的情况下，“合作医疗”制度作为历史上成功的农村医疗卫生制度自然而然成了借鉴甚至套用的制度模式。然而值得我们注意的是，在实施新型农村合作医疗制度的过程中，由于缺乏对传统农村合作医疗制度存续的背景进行细致的研究工作，缺乏对新旧农村合作医疗赖以发生发展的背景进行深入地比较研究，导致的结果是：人们看到的主要传统合作医疗制度的发挥出来的正面作用，较少注意到传统合作医疗制度能够发挥作用的政治、经济和社会条件，“以大病统筹为主”的方针便是其中的一个表现形式。
二、新型农村合作医疗的目标：医疗保健还是医疗救助？
众所周知，传统农村合作医疗制度的成功经验之一是医疗保健与医疗救助合而为一，而正是由于当时农村缺医少药的严峻性使就地解决问题——创办农民们的合作医疗组织、就地取材(才)——培养“赤脚医生”、自采自制中草药等成为当时最可行的制度；而界限森严的城乡“二元化”社会结构、“以阶级斗争为纲”的政治氛围、高度集中的计划经济体制都使得该制度的运行具备充分的内外条件，特别是农村人口基本上不存在自由流动——尤其是离开农村到城市寻求就业机会——的人民公社制度，强化了医疗救助的必要性。也正因为农民们即使是患大病也能获得救助，反过来使传统合作医疗制度具有了非凡的魅力。[3]然而时过境迁，除了城乡“二元化”的社会结构还没有彻底打破、广大农民仍然看不起病等情况类似外，中国新型农村合作医疗制度是在一个完全不同于传统农村合作医疗制度的背景下进行的，无论是“以经济建设为中心”取代“以阶级斗争为纲”、社会主义市场经济体制取代计划经济体制、城乡“二元”社会结构逐步走向解体、农民进城务工日渐普遍，还是国家生活走上正常化、正规化和法制化道路，无不表现出一个“转型社会”的到来。在这种背景下，新型农村合作医疗不可能延续传统合作医疗制度的老路，因为传统合作医疗制度赖以为基础和条件的各项“配套措施”——比如农民们养得起的医疗卫生队伍(主要是“赤脚医生”)、低成本(往往也是非“标准化”)的中医和中草药、群众性的疾病预防运动、城市无偿支援农村的医疗卫生资源和医疗卫生力量等——在新时期均不复存在，国家生活的正常化和法制化意味着医疗卫生队伍的正规化和执业的规范化，加上市场经济条件下医疗卫生队伍的市场化，导致医疗卫生服务不可能是“优质价廉”，单靠农民们也就不可能“养得起”这支医疗卫生队伍；乡村医生的技术培训也在不可能像“赤脚医生”的培训那样大规模的获得无偿的、来自城市和部队的技术援助；同时药品(无论西药还是中草药)的标准化和法制化以及药品的市场化意味着乡村医生们不可能像“赤脚医生”那样自种、自采、自制药品，不可能提供廉价的中西药品；以运动式发动群众性疾病预防的做法逐步为正规化的疾病预防控制机构日常工作所取代，农村的农民本身不再有能力和条件进行疾病预防、乡村医生也不像“赤脚医生”那样有足够的动机进行疾病预防，因为对于“赤脚医生”来说，进行疾病预防工作与进行疾病诊治工作一样从物质利益上最终可以通过“工分”的形式表现出来，而乡村医生被抛进市场化机制中成为自我养活的“经济人”显然更多地关心治病收入问题；而官僚化的疾病预防控制机构本身的利益并不必然等同于农民们的利益，等等。总之，在新时期实行合作医疗制度必须充分考虑到传统合作医疗制度存续的特殊条件、必须明了传统合作医疗制度集疾病预防与疾病救治于一身、集医疗保健与医疗救助于一身的综合性功能。
目前实施的新型农村合作医疗制度带来的若干困境实质上来源于制度定位不明确。确实在人们的观念中，合作医疗往往就意味着看病吃药不用花钱或者少花钱、意味着人们可以解决医疗卫生问题(不管生小病还是生大病都有保障)，但是这种合作医疗的观念其实还是来自于传统合作医疗制度的经验和影响，在传统合作医疗制度下，由于强调“阶级感情”、强调“为‘贫下中农’服务”，城市支持农村、部队支持地方使农村获得来自外部的有力支持；由于实行计划经济体制和人民公社制度，农民的合作医疗经费有集体经济保障；由于实行预防为主，地方病等疾病得到有效抑制、农民们患病的几率也自然降低、诊治的成本同样可以减少；最后由于实行医疗保健与医疗救助相结合，农民们的医疗卫生问题得到了基本的解决。今天，我们重提合作医疗制度，并不是把它作为一个集疾病预防与疾病救治于一身、集医疗保健与医疗救助于一身的综合性制度实践，当前的条件下在也不可能将其作为这样的综合性制度进行成功地实践，因此，如何更加务实地将新型合作医疗制度摆在一个能够吸引农民真正自愿参加、自愿持续性参加，同时能够在制度确定的功能范围内真正发挥作用的位置上，是制度决策者、实践者和理论研究者面临的首要问题。将新型农村合作医疗制度确定为“以大病统筹为主”——即主要是“保大病不保小病”，存在一些缺陷。首先，“以大病统筹为主”涉及到什么是“大病”、什么是“小病”的含义，而二者在内涵上存在一定的模糊性，而且正如中国农工民主党中央委员会在《关于构建和谐社会发展新型农村合作医疗的若干建议》中指出的，“几乎所有大病都有一个由小到大的渐变过程”，[4]因此在没有确保“小病”获得及时治疗之前直接实行大病统筹，不仅在技术上存在难题，而且在疾病的预防与救治关系上不科学；其次，实行“以大病统筹为主”导致了群众受益面小、加之低统筹低报销比例，难以激发农民持续参与合作医疗的积极性。在这种情况下，既然在新形势下新型农村合作医疗制度不具备传统农村合作医疗制度的条件(也不应当回归传统农村合作医疗制度的运行模式)，不可能具有集疾病预防与救治、医疗保健与医疗救助于一身的功能；既然“以大病统筹为主”的做法客观上不可能达到预期效果，那么不如降低对新型农村合作医疗制度的期待，将新型农村合作医疗制度定位为为了解决农民基本医疗保健问题，而不是为了解决“因病致贫、因病返贫”的大病问题。在笔者看来，我们——不管是制度的决策者、实践者还是广大农民，实际上是过高地估计了新型农村合作医疗制度的作用了，因为我们当前的背景与传统农村合作医疗的背景有了巨大的差别，传统农村合作医疗是在没有其他可供选择的情况的“选择”——用有的学者的话说，是当时可能的最好的农村医疗卫生制度了，当然也是当时最为可行的制度；正因如此，传统农村合作医疗制度是一种整体性的、综合性的农村医疗卫生制度，它同时肩负着疾病的预防和救治、农民的基本医疗卫生保健和医疗救助等功能，更为关键的是当时的社会政治经济条件能够发挥这样的功能。但是，今天我们的新型农村合作医疗制度是在没有其他充分的辅助配备条件下实施的制度，它的成功尚有赖以诸如市场经济条件下如何调控虚高不下的昂贵药品、如何吸引能够提供优质服务的医疗卫生人员服务于农村、如何通过有效的途径将疾病的预防与救治有机结合起来等等，而这些辅助配备条件是农村社会、农民们、甚至是基层政府本身无法解决的——因为即使是基层政府，有能力通过行政力量解决某些问题，但它们没有能力改变市场经济的价值规律。
因此在笔者看来，倘若我们降低新型农村合作医疗制度的门槛，不要对之期待过高，不要将其视为解决农村所有医疗卫生问题的灵丹妙药，那么，它是能够发挥应有作用的——至少可以最大限度解决农民们日常生活中的一些常见病、常发病(比如感冒发烧等)，至于农民因患“大病”、重病则是新型合作医疗制度力所不及的了，需要配套的另一制度加以解决，这一制度就是医疗救助制度。正因如此，在政府轰轰烈烈开展新型农村合作医疗制度的同时，医疗救济制度同样应当作为包括广大农村农民在内的重要医疗卫生制度进行实践。
三、政策在维持新型农村合作医疗制度的不足
尽管20世纪70年代末曾经有过将农村合作医疗“法律化”的尝试，比如1978年通过的《中华人民共和国宪法》第50条第一款出现了国家实施农村合作医疗的文字，1979年卫生部还专门出台了《农村合作医疗章程(试行草案)》。但从实质上看，中国传统农村合作医疗制度的实践自始至终都是在政策的调控下进行的。当然，按照人们一般的理解，政策和法律是可以“转换”的——至少在传统农村合作医疗制度由政策向“法律”“转换”的事例中我们看到了传统农村合作医疗制度被规定在宪法和部门规章的文本之中；然而这种“法律化”尝试与其说是将“政策法制化”，毋宁说是在政策上披上一件脆弱的“法律”外衣，因为无论是1978年《中华人民共和国宪法》关于农村合作医疗的规定，还是1979年卫生部《农村合作医疗章程(试行草案)》的规定，都是某种抽象、原则性词句的混合物，并不具有多少规范价值，当然也就不可能具有法律之治的功效。因此，从实质的角度看，被冠以“法制化”的政策还是政策本身——换句话说，这样的“法律”并不具备法律的性质。当然，值得肯定的是决策者毕竟已经“发觉”到“法律”某种积极的功能。
改革开放以来，“加强社会主义民主、健全社会主义法制”成为官方的重要口号之一，法制建设也逐步得到重视。有人乐观地认为，“如果说，80年代从单一的政策调控结构向以政策为主的政策——法律二元结构过渡是第一次飞跃的话，那么，从以政策为主导的调控结构向以法律为主导的调控结构过渡则是第二次新的更高层次的飞跃。”[5]这种说法从国家整体治理的角度看可能是正确的，但是从新型农村合作医疗制度的推进看却并不是事实。直至目前，新型农村合作医疗制度仍然几乎是完全以政策之治的方式加以推进和实施。导致这种现象的原因十分复杂，但是至少从如下层面上看，这种政策之治有其必然的逻辑：首先是执政党和政府长期以来执政的经验和习惯并没有根本变化，尤其是地方党委和政府在决策和执行上级法律和政策时更是主要靠“红头文件”进行推进，加之中国司法体制存在的“先天不足、后天营养不良”的状况使贯彻落实国家法律和政策的任务主要压到了行政机关身上，因此，在法治社会中依靠“两条腿走路”——行政执法和司法适用，变成了几乎是“单足跳”；而行政执法也可能因欠缺有效的司法监督而容易陷入非法的泥沼；其次，在中国当前这种别无选择的“政府推进型法治道路”(套用蒋立山的术语[6])的进程中，执政党和政府居于绝对的支配地位，法治建设的目标、步骤、方式和路径均取决于自上而下的“有计划”、“有秩序”的部署，因而导致了一个富有讽刺意味的悖论——法治之治却依靠政策之治加以引导和带动；第三，尽管法治的价值已经深入“人心”，但是在可预见到的很长时间内这样的“人心”仍然是少数知识精英阶层的“人心”，其大众化还有待于漫长的培育；第四，立基于“差序格局”②社会结构基础上的特殊人际关系和思维模式，维持了一种“对人不对事”而非“对事不对人”的行为方式，而前者恰恰是法治的大敌——因为法治的重要特征之一是“不辨亲疏、不别贵贱”。最后，倘若“农户在客观上存在共同利益，但在主观上无法形成共同利益的意识”没有改变，农民们便“只能依赖别人来认识并代表他们的共同利益”，而“这个‘别人’，在一般情况下是地方政府的官吏”。[7]因此，作为“民心工程”的新型农村合作医疗制度的建设自然同样离不开政策的调控和自上而下的层层推进，并由于政策的“果断性”、“灵活性”和“执行效应快”等优点，[8]在短短的几年内产生出广泛而重大的社会功效。
然而，在承认以政策推进新型农村合作医疗的现实性、承认政策之治的正面效应的同时，同样应当充分考虑到政策之治可能带来的负面作用。这种负面作用不仅仅可能是由于“歪嘴和尚念歪了经”，更应当注意的是政策之治本身可能存在的缺陷，正如有人警告的，“政策治理的实质是一种人治”，“它是建立在少数领导人的决策，集中统一的指挥，严格的上下级关系基础上的”，“它由少数领导集团组成的权威决策机关和命令与服从的执行系统来保证政策的有效实施”，因为“没有这样一些条件，政策的效力就将大大减弱”，而“制定政策是一种少数人甚至个人决策的机制”，“因为政策总是由少数人的领导集团或领导层作出的”。当然，论者也指出了，政策实质上是一种“人治”的说法“并不意味着政策就是反映少数人或个人的意志”，相反，“政策制定也能反映多数人的意志和利益”。[8](P263-264)确实，主张农村合作医疗制度——不管是传统合作医疗制度还是新型合作医疗制度——反映了少数人的意志都是不符合事实的、也是任何人都不能容忍的谬论。但是，如何减少政策之治在新型农村合作医疗制度的构建和实施中的可能的负面作用，则是不容忽视的重要问题。正如同样的学者指出的，“政策的一个很大的特点是轰动效应，它能在很短时间内造成很大影响，并很快取得政策效应。但政策的生命力通常不长，它的效力是很短暂的。当一个政策下来，大肆宣传鼓动，开会动员贯彻，各方面的人一齐去抓所谓中心工作，成效很快显示出来。但是，毕竟不能使所有在不同工作部门的人都长期集中去干一件事，工作职责是有分工的，各部门还要去干本职工作。当另一个新的政策下来时，又会动员大家去贯彻新的政策。这样，人们的注意力转移，工作重点转移，抓政策的人也转移，原来的政策被扔到一边，人们也就把它淡忘了。”[8](P265)当前新型农村合作医疗制度的建设同样应当注意这一问题，笔者认为，应当着重防止它演变为一场自上而下的政治运动，避免新型农村合作医疗政策的贯彻实行任务演变为压倒一项政治任务，因为那种运动式的推进模式我们在传统农村合作医疗制度的运行中已经十分清楚，它暴露出成本高昂、短期效应等弊病也已十分明显。
四、法治在维持新型农村合作医疗制度的作用
那么如何避免新型农村合作医疗制度的建设演变为一场政治运动呢？如何避免新型农村合作医疗政策的贯彻执行任务演变为一项压倒一切的政治任务呢？唯一可能有益的办法就是以法治规范合作医疗的实施。当然，以法治规范合作医疗的实施并不一定要将新型农村合作医疗政策“上升”为法律(文件)，因为所谓的“上升”容易演化为在政策之上披上一件法律的外衣，而实质上并没有改变政策的本质。因此，在笔者看来，强调合作医疗的实施依靠法治的规范，关键的是有关部门政策的出台、地方政府政策的落实应当符合法治的要求——换句话说，在新型农村合作医疗制度的实践中，各级政府在贯彻落实新型农村合作医疗政策时应当“依法行政”，这就是在贯彻落实新型农村合作医疗政策时应充分重视法治所包含的方法之治的价值。周天玮先生说：“近代西方所优于东方的，往往不是理想鹄的，而是那些达成理想鹄的的方法。西方文明相信方法具有独立于人之外的完整性，所以西方的方法常常比较可靠，减少了因人而异、人亡政息的可能性。”[9]法治的方法之治实质上是为有关的社会实体——特别是公权力行使者——划定了一套行为的规则、划出了一条不可逾越的底线，这一底线对于保障公民权利来得更为实际。
因此，在新型农村合作医疗政策的推进中，只有强调各级政府依法行政、依法落实中央和上级的政策，才可能真正使新型合作医疗制度搭建在坚实的基础之上，也才可能减少和避免乱摊派、瞎指挥、盲目搞政绩工程等侵害群众和政府工作人员的事件发生，最终也才可能达到或者接近中央提出的目标。事实上，在中国当前的体制不变的前提下，以政策的方式自上而下进行社会实验进而推进社会革新，可能是最为务实和可行的制度变革模式。这种实验恰恰可以发挥政策的“果断性”、“灵活性”和“执行效应快”等优点，在新型农村合作医疗的实验阶段，中央政策的原则性恰恰有助于各地结合自己的实际情况采用不同的模式进行实践，比如新型合作医疗到底是以县级为单位、还是以乡级为单位进行组织，到底是采取“大病统筹”、“小病统筹”还是二者兼顾，到底是“个人缴纳为主、集体和政府缴纳为辅”、是“政府缴纳为主、集体和个人缴纳为辅”、还是“政府、集体、个人平均分担费用”等等，均可以通过政策的实验获得经验教训：对于成功经验可以逐步推广，对于失败教训可以将负面影响控制在一定范围之内，通过“实验——调整——再实验——再调整”的方式逐步进行。因此，正如我们目前执政党和政府所做的，以政策之治的方式进行新型农村合作医疗实验是值得肯定的。但是，正如我们已经提到过的，由于政策之治本身存在的诸多缺陷，政策之治不应该承担起、也不可能有效承担起制度建设和维持的艰巨任务——因为政策之治如学者所说的“本质上是人治”，难以走出“人亡政息”、“政治运动式”的怪圈，因此，在制度实验的阶段可以采取政策之治的模式，但必须辅之以法治的力量，而一旦制度实验较为成熟需要进行大规模推广之日，便是法治应当粉墨登场之时。在我们看来，我国新型农村合作医疗制度的实践中目前存在的突出问题归根结底是对政策之治的盲目信任，导致这种现象的主要原因之一还是我们一贯的治理社会的思维——以行政力量甚至政治力量推进制度建设、同时继续以行政力量甚至政治力量维持制度的观念仍然根深蒂固地盘踞在一些地方党委和政府领导人的脑门中，这种状况导致的是我们业以指出的制度维持的“单足跳”的模式；而反过来，由于我们法治的其他机制欠缺——比如通过司法机制有效解决在制度推进和维持过程中出现的矛盾和纠纷，导致行政权力甚至政治权力的进一步膨胀，进而进一步固化了政策之治在制度建设中的地位。
注释：
①如：《卫生部办公厅转发云南省卫生厅关于文山州广南县阿科乡新型农村合作医疗试点工作中不当做法的情况通报的通知》(卫办基妇发[2003]147号)、《卫生部转发河南省人民政府关于太康县在新型农村合作医疗试点工作中违规筹资等问题的通报的通知》(卫农卫发[2004]256号)、《卫生部办公厅转发〈贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于对纳雍县新型农村合作医疗试点工作管理不善、监管不力有关问题的通报〉的通知》(卫办农卫发[2006]42号)等。
②费孝通指出：“以‘己’为中心，像石子一般投入水中，和别人所联系成的社会关系，不像团体中的分子一般大家立在一个平面上的，而是像水的波纹一般，一圈圈推出去，愈推愈远，也愈推愈薄。在这里我们遇到了中国社会结构的基本特性了。我们儒家最考究的是人伦，伦是什么呢？我的解释就是从自己推出去的和自己发生社会关系的那一群人里所发生的一伦伦波纹的茶序。”见费孝通著：《乡土中国生育制度》，北京大学出版社1998年版，第27页。
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