山东省寿光市人民医院 262700
摘要：目的探讨老年人糖尿病合并肺部感染的临床特点及诊疗方法。方法回顾性分析49例老年人糖尿病合并肺部感染患者的临床资料。结果49例患者经综合治疗后，痊愈8例，好转32例，另有3例死于多脏器功能衰竭。结论老年人糖尿病合并肺部感染患者临床症状多不典型，易造成误诊或漏诊，其治疗应控制血糖和合理使用抗生素并重。
关键词：2型糖尿病；肺部感染；胰岛素强化治疗
1临床资料
1.1一般资料本组男33例，女16例；年龄为60~80岁，平均（65±9）岁。所有病例均为2型糖尿病，其中36例有明确糖尿病史，病程3~29年，平均（47.5±18.7）个月，13例因肺部感染入院后，经检查确诊为糖尿病，49例患者均查三大常规、胸片、肝肾功能、心电图、痰细菌培养，部分患者行B超、CT等检查。诊断标准：糖尿病符合1999年WHO制定的诊断与分型标准：即空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L[1]。肺部感染参照中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[2]，并结合临床症状体征、实验室及影像学检查进行诊断：（1）新近出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰，可伴或不伴有胸痛；（2）有发热；（3）出现肺炎实变体征和（或）湿啰音；（4）实验室检查WBC>10×109/L或WBC<4×109/L，可伴或不伴有核左移；（5）X线胸片示伴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆糖尿病患者符合以上1～4项中的任何一项，加第5项，并排除肺结核、肺水肿等，即可建立肺炎诊断。
1.2临床表现除典型的糖尿病临床症状外，发热15例（30.6%），咳嗽、咳痰39例（79.6%）；双肺或单肺干湿性啰音42例（85.7%）；咯血11例（22.4%）；胸闷21例（42.9%）；合并有其他基础疾病，其中高血压9例，肾功能不全3例，胸腔积液2例，心衰3例，慢支肺气肿8例。
1.3实验室检查49例患者肺部X线检查均提示双肺或单肺有不同程度的浸润性病灶。血糖波动于14.1~28.8mmol/l，痰涂片检查6例抗酸分枝杆菌为阳性，痰培养：3例有真菌生长，3例唾液链球菌生长，8例合并陈旧性肺结核，血常规白细胞计数升高者有26例（52.3%）中性粒细胞升高有34例（69.8%）。
2治疗方案
本组病例均采用了短效胰岛素控制血糖。积极控制血糖，每日监测七个点的血糖（三餐前30min及餐后2h，凌晨2：00），使血糖维持在10.0~12.0 mmol/L之间，必要时予以强化治疗有效控制血糖达标。当感染被有效控制后，再进一步纠正血糖降至6.0~7.5mmol/L之间，原使用胰岛素治疗的患者可继续用皮下注射的方法控制血糖。有效降糖同时，积极预防低血糖反应，减少血糖波动。治疗过程中尽量根据痰培养+药敏的结果选用有效抗生素，无痰培养结果的也考虑尽量使用广谱抗生素，同时积极反复行痰培养+药敏试验，待结果出来后及时更换有效抗生素。然后根据疗效、细菌学及药敏试验及时调整，疗程根据患者体温、肺部啰音消失情况、血白细胞恢复正常、X线胸片肺部阴影吸收等情况而定。对于检出抗酸分枝杆菌或真菌者均分别进行为期2周的抗结核或抗真菌治疗。对出现心衰、高血压、咯血、肾功能不全的患者予以相应的抢救措施。另外，积极治疗基础疾病和并发症，辅以祛痰、止咳、雾化吸入等治疗，为提高患者机体免疫力和改善细胞代谢，给予氨基酸、脂肪乳等相应的支持疗法。
3结果
经正规降糖、抗感染、营养支持等综合治疗后，症状好转，肺部感染得到控制，器官功能恢复40例，救治成功率82%。死亡3例，死亡率6.1%，死亡病例中3例均为≥3个器官功能衰竭，死亡平均年龄75岁，糖尿病史均为12年以上。另有6例转上级医院进一步诊治（见表1）。表149例老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者治疗情况
4讨 论
糖尿病易合并肺部感染与下列因素有关（1）糖化血红蛋白升高使血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减低，由于肺表面活性物质减少使肺通气/血流比例失调；（2）持续高血糖使血浆渗透压升高致使多形核白细胞、单核细胞及巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低；（3）IgG升高，IgA、IgM降低，导致呼吸道免疫缺陷。
老年糖尿病患者合并肺部感染的治疗需要注意以下几点：（1）治疗原发病，控制血糖是关键高血糖状态是加重肺部感染的重要因素，在并发肺部感染时都应使用胰岛素治疗。这是肺部感染能否有效控制的关键环节之一，对于糖尿病并发肺炎患者原则上应及时使用胰岛素。究其原因，一方面是为了尽快降低血糖，纠正酮症；另一方面现已证实胰岛素具有抗炎作用，在患全身严重的炎症性疾病，例如：败血症、大叶性肺炎、脑膜炎时，在传统治疗基础上加用胰岛素或葡萄糖加胰岛素，具有潜在益处[8，9]。胰岛素剂量根据血糖水平而定，对于老年患者，一般病程较长，血糖控制欠佳，感染又导致血糖波动，难以控制，需强化治疗。
（2）改善机体营养状况，增强免疫功能，加强支持治疗糖尿病患者常合并多种并发症，患者多为消耗状态，体质差，存在着糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢紊乱，而低白蛋白血症是糖尿病易患和加重感染的危险因素之一。因此，需给予支持治疗，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，同时纠正水电解质紊乱，治疗并发症。
参考文献：
[1]陈燕铭.糖尿病的最新诊断标准.国际医药卫生导报，1999，5（5）：35-37.
[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-201.
[3]徐月丽.糖尿病合并肺部感染的临床特点（附102例分析报告）.中国热带医学，2008，8（11）：1954-1955.
论文作者:李占芹
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/17
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