山西医科大学第二医院血液科 太原 030001
摘要：目的：系统评价外初诊时外周血细胞及骨髓原始细胞对伴有NPM1及FLT3-ITD双突变急性髓系白血病评估预后影响。方法：以“NPM1”或“FLT3”和“acute myeloid leukemia”检索词，检索Pubmed、Cochrane、Embase数据库，以“NPM1”或“FLT3”和“急性髓系白血病”检索主题词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库，检索所有收录关于NPM1及FLT3-ITD基因突变的AML患者预后相关文献，检索时间均从建库始，截止到2018年01月31日，评价纳入文献质量并提取相关数据，运用RevMan 5.3软件对所提取数据进行Meta分析。结果：本研究共纳入4篇文献，总纳入患者247例，Meta分析结果显示：NPM1+/FLT3-ITD+组与NPM1-/FLT3-ITD-组的AML骨髓原始细胞（%）差异具有统计学意义[MD=8.22，95%CI=（3.28-13.16），p=0.001。结论：NPM1+/FLT3-ITD+组的AML骨髓原始细胞（%）水平高于NPM1-/FLT3-ITD-组。
关键词：骨髓原始细胞（%）；NPM1突变；FLT3-ITD突变；急性髓系白血病；Meta分析；
急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）是描述一类未分化骨髓干祖细胞恶性克隆性疾病[1]。随着造血干细胞移植技术的发展以及各种新靶向药物的应用，AML的预后有了很大的改善，但是仍有一部分诱导缓解率低、早期复发率高甚至短期内死亡，因此AML确诊后早期评估预后，选择最佳治疗方案，延长生存期至关重要。AML在基因层面上具有高度异质性，且存在多种与 AML 预后相关的异常基因表达异常及突变（FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、C-KIT、EVI1等）。NPM1是AML中最常见的突变类型，占AML发生率的27-35%[2-4]，多见于正常核型，有研究表明正常核型伴NPM1基因突变的 AML 预后较好[5]；FLT3-ITD也是AML常见的基因突变，占 AML发病率的20-40%[2-4]，在染色体核型正常患者更为多见，且认为该突变与 AML 的不良预后密切相关[6]；此外，骨髓原始细胞百分比是诊断白血病必需实验室检查项目，数值大小也一定程度上反映疾病的严重程度。
1.资料与方法
1.1文献纳入标准
1.1.1研究对象
（1）所有病例均已行细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学诊断明确，诊断为AML患者；（2）无原发、继发或治疗后转化为AML患者的限制；（3）无年龄限制；（4）研究对象为普通人群；
1.1.2研究类型
纳入文献为NPM1及FLT3-ITD突变对急性髓系白血病相关预后指标的队列研究或病例对照研究；
1.1.3病例治疗方案
所入组研究患者（除APL）诱导化疗方案均采用阿糖胞苷加蒽环类等标准方案化疗。
1.1.4相关预后评价指标
收集关于 NPM1 与 FLT3 基因突变对急性髓系白血病患者预后影响的研究，以骨髓原始细胞（%）（percentage of bone marrow blasts，BM blasts（%）均数差（mean difference，MD）值和95%可信区间（confidence interval，CI）数值。
1.2文献排除标准
（1）动物或体外实验研究；（2）无法获取原始文献文章；（3）重复发表或来自同一研究组数据重复使用文章；（4）剔除个案、会议论文、综述类的文章；（5）除去研究质量较差的文献；
1.3检索策略
以“NPM1”或“FLT3”和“acute myeloid leukemia”检索词，检索Pubmed、Cochrane、Embase数据库，以“NPM1”或“FLT3”和“急性髓系白血病”检索主题词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库，检索所有收录关于NPM1及FLT3-ITD基因突变的AML患者预后相关文献，还可通过参考文献：倒追以及手工检索的方法，检索自建库至2018年01月31日所有已发表的关于NPM1及FLT3-ITD突变对急性髓系白血病相关预后的研究。文献检索语种限定为中文及英文。
1.4 文献质量评价与数据提取
运用病例对照纽卡斯尔一渥太华量表Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[7]对所纳入文献进行质量评价。评价的具体条目如下：①病例确定是否恰当；②病例的代表性；③对照的选择；④对照的确定；⑤病例和对照的可比性；⑥暴露因素的确定；⑦运用相同方法确定病例和对照组暴露因素；⑧无应答率。其中只有病例和对照的可比性满分为2分，其余各项均为1分。NOS量表评分标准为满分为9分，0-4分为较低质量文献，5-6分为中等质量文献，7-9分为高质量文献。
制定文献数据提取表格，对选取文献的预后相关指标进行提取。提取资料基本信息包括文章第一作者、发表时间、NPM1及FLT3-ITD突变状态、病例组及对照组样本量、病例染色体核型及MD值及95%CI值。
1.5数据分析
对所得数据采用Rev Man5.3软件进行Meta分析。对纳入研究文献进行异质性检验，将检验水准设定α=0.1，采用I2对研究异质性大小进行定量分析。若P>0.1，I2<50%，则认为所纳入各研究之间异质性不明显，可将无异质性研究的数据合并，并采用固定效应模型进行分析；反之若P<0.1，I2>50%，认为各研究结果之间有显著统计学异质性，有必要计算合并后统计量，则需采用随机效应模型。
2.结果
2.1文献检索结果
共检索得916篇文献，按照纳入和排除标准进行逐步筛选，最终共纳入4文献进行Meta分析。入选患者247例，其中NPM1+/FLT3-ITD+患者44例，NPM1-/FLT3-ITD-患者203例。纳入文献的基本信息如下表：
2.2研究结果
NPM1+/FLT3-ITD+组与NPM1-/FLT3-ITD-组的AML骨髓原始细胞（%）分析（如图1），共有4篇[6，8-10]同时提供了NPM1+/FLT3-ITD+组与NPM1-/FLT3-ITD-组的AML骨髓原始细胞（%），NPM1+/FLT3-ITD+组共44人，NPM1-/FLT3-ITD-组共203人，异质性分析提示p=0.35>0.05 I2=9%，采用固定效应模型进行分析，结果显示，NPM1+/FLT3-ITD+组与NPM1-/FLT3-ITD-组的AML骨髓原始细胞（%）差异具有统计学意义（p=0.001），即NPM1+/FLT3-ITD+组的AML骨髓原始细胞（%）水平高于NPM1-/FLT3-ITD-组。
2.4结论
NPM1+/FLT3-ITD+组的AML骨髓原始细胞（%）水平高于NPM1-/FLT3-ITD-组。
3.讨论
急性髓系白血病是骨髓干祖细胞的恶性克隆性疾病，FLT3是Ⅲ型酪氨酸受体激酶家族成员之一。酪氨酸激酶内部串联重复（FLT3-ITD）主要发生在跨膜区（JM）区，该突变可通过一系列变化激活包括 Ras/MAPK、PI3K/AKT和 JAK/STAT 等下游信号途径，促进AML细胞增殖活化，并导致难治和复发[11]。伴有FLT3-ITD突变患者有较高白细胞计数、肿瘤负荷，诱导化疗不易缓解且易复发，预后相对较差，生存率低[12]。韩阳利等[8]研究报道NPM1+/FLT3-ITD+组与NPM1-/FLT3-ITD-组在骨髓原始细胞（%）水平无差异，与该研究结论不一致，Sameh Shamaa、Suchitra、崔丽娟、等[9、10、13]报道NPM1+/FLT3-ITD+组的AML骨髓原始细胞（%）水平高于NPM1-/FLT3-ITD-组，与该研究一致。因纳入的文献研究数量有限，研究质量差异，并且存在发表偏倚，因此对该结论分析需持有谨慎态度，期待更严谨设计，更大规模更系统研究来进一步证实。
参考文献：
[1]孙超，夏琚，张苏江，李建勇，沈云峰．正常核型急性髓系白血病ⅣPMJ基因突变的临床研究[J]．《山东医药》 ，2011，51（12）：17-20．
[2]曾宪涛，刘慧，，陈曦，冷卫东.Meta分析系列之四：观察性研究的质量评价工具[J].中国循证心血管医学杂志，2012，04（4）：297-299.
[3]韩阳利，张苏江，乔纯，等.急性髓系白血病FLT3基因突变研究[J].中国实验血液学杂志，2009，17（5）：1135-1139.
[4]崔丽娟，马荣，许飞.NPM1和FLT3基因突变与急性髓系白血病临床特征及预后相关性研究[J].宁夏医学杂志，2016，38（12）：1133-1136.
论文作者:李灿,侯丽虹（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/9
标签：文献论文; 骨髓论文; 细胞论文; 白血病论文; 突变论文; 病例论文; 原始论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;