常伟
（中国人民武装警察部队江苏省总队南京医院；江苏南京210028）
【摘要】目的:分析四肢大面积皮肤脱套伤全厚皮片原位回植治疗最终效果。方法:对我院26例肢体大面积皮肤撕脱伤患者采用清创后全厚皮片原位回植修复术 , 查看术后疗效。结果:本组 26例患者回植皮肤全部存活 18例, 成活 90%以上 4例, 成活 80%以上 2例, 成活50%左右 2例 , 经 Ⅱ 期再清创作邮票状植皮后痊愈 。 均随访 2 ～ 16个月 , 平均 6个月 , 26例患者皮片均成活 , 皮肤颜色正常 , 弹性良好 ,伤肢的色泽、外型、功能均恢复满意, 感觉恢复良好。 结论:脱套皮肤修剪成全厚皮片原位回植术治疗四肢大面积皮肤脱套伤是一种安全、有效的方法, 值得推广应用 。
【关键词】四肢;皮肤脱套伤;全厚皮片;原位回植
1.资料与方法
1.1 一般资料 :本组 26例 , 男 16例 , 女 10例 。 年龄 15 ～ 55岁, 平均 32岁。 交通事故伤 20例, 机器伤 6例。 损伤部位上肢 8例, 下肢 18例(其中足部伤 3例)。 潜在性脱套剥脱伤 3例, 撕裂性剥脱伤 23例 2h, 脱套面积按中国新九分法计算为 3.5% ～12%, 合并同部位股骨骨折 7例 , 胫腓骨骨折 5例 , 跖骨骨折 3例 ,尺桡骨骨折 3例, 肌腱外露 3例, 合并大动脉损伤 2例, 创伤性失血性休克 3例。 接诊时距受伤时间为 2～ 8小时, 平均 4.0小时。
1.2 治疗方法 。
1.2.1 术前准备 。 及时处理全身情况 , 合并创伤性失血性休克, 首先进行抗休克治疗, 及早使用足量广谱抗生素, 同时注意骨与关节 、肌肉、血管、神经是否损伤, 制定全面的治疗方案, 先观察皮瓣情况, 了解长宽比例、蒂部位置、挫伤程度、毛细血管反应及皮缘出血情况。
1.2.2 麻醉 。 上肢以臂丛神经阻滞 , 下肢以腰麻或连续硬膜外麻醉, 在条件允许的情况下均上止血带, 并按要求定时放松止血带。
1.2.3 手术方法 。 麻醉成功后用肥皂水刷洗脱套皮肤 , 有油渍的用松节油清洗, 用大量的生理盐水冲洗创面及脱套皮肤,常规消毒铺巾, 彻底清创止血, 彻底剪除皮下脂肪及失活的筋膜、肌肉组织, 注意保留真皮下血管网使之成为全厚皮片, 保留长宽比例合适的蒂部。 创口内反复用双氧水、稀释络合碘及生理盐水加压冲洗, 完成深部组织彻底清创。 合并动脉损伤者, 先行血管吻合。 合并骨折者, 有开放性伤口且污染较重者, 一般以外固定支架固定;污染较轻者, 4例以交锁髓内钉固定;3例尺桡骨骨折以钢板固定;3例跖骨骨折使用微型外固定支架固定。 术中将修剪好的全厚皮片原位回植, 并在皮片上作网状切口引流, 缺损处取其他健康皮肤游离植皮, 术后创面上可覆盖一层庆大霉素液浸过的抽丝油纱条, 外加无菌敷料加压包扎, 创口内无须放置引流物。
1.2.4 术后处理 。 为病人准备安静 、舒适的病房 , 室温持在22 ～ 25℃, 湿度在 50 ～ 60%。 室温过低 , 血管易发生痉挛 。 保持室内空气新鲜, 禁烟禁酒 。 术后 24h持续吸氧, 充分镇痛, 卧平床, 患肢抬高。 每 2h协助患者转动患肢 1次, 若创面渗血较多,于术后 2h内更换敷料。 术后肌注 TAT1500单位, 使用二联抗生素, 及时纠正贫血、休克及酸碱平衡, 2周后指导患者行关节功能锻炼。 若无特殊情况, 我们主张术后 1w左右检查创面皮片, 更换敷料, 术后 2w拆线。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 若有皮片坏死, 要及时切除, 定期换药, 待肉芽新鲜后, 再邮票植皮。
2.结果
本组 26例患者回植皮肤全部存活 18例, 成活 90%以上 4倒成活 80%以上 2例, 成活 50%左右 2例。 未完全成活部分, 经Ⅱ期再清创作邮票状植皮后痊愈。 上述病例均随访 2～ 18个月, 平均 6个月, 26例患者皮片均成活, 皮肤颜色正常, 弹性良好, 伤肢的色泽、外型 、功能均恢复满意, 保护性感觉恢复良好。 18例骨折患者中, 17例患者经随访 1年骨折均愈合, 1例胫腓骨骨折随访 8月时, 骨折不愈合, 行取髂骨植骨后, 于随访 18月时愈合。
3.讨论
我院对 26例皮肤脱套伤患者, 均采用清创后全厚皮片原位回植修复术, 随访 2～ 16个月发现 26例皮片均成活, 皮肤颜色正常, 弹性良好 , 伤肢的色泽、外型、功能均恢复满意, 感觉恢复良好。 现将有关注意事项及体会报道如下:①彻底清创:认真细致的清创是肢体大面积脱套伤处理的关键。 这种损伤面大, 污染较重, 失活组织较多。因此清创时需用双氧水、稀释络合碘、生理盐水大量多次冲洗;彻底清除污染严重、失活的组织, 包括坏死的肌肉、筋膜。 在清创时要一丝不苟, 既不要留下任何异物及坏死组织, 又要尽可能保留有活力的组织, 以免影响肢体功能和发生感染。 对于裸露的骨、肌腱要尽可能用附近的肌肉、筋膜覆盖, 为植皮生长创造一个良好的组织床。 ②伴有骨折的处理:根据脱套范围、深度、皮肤挫伤程度及污染情况的不同, 采取不同治疗措施。无明显污染者原则上在处理脱套伤的同时骨折作内固定, 目前下肢多采用带锁髓内钉, 固定可靠, 不需外固定, 换药方便。 污染严重者骨折暂不宜内固定 , 可以选用外固定支架固定等处理, 以免感染层次的加深。 ③皮片的处理:撕脱伤皮肤大多已经失去血液供应, 决不能简单地原位缝合 , 这样势必因皮片的血液供应不能重建, 导致皮肤逐渐坏死而使治疗失败。 皮片的处理尤为关键, 切下的撕脱皮片必须彻底清除皮下脂肪组织, 做成全厚皮后,然后原位缝合修复创面。 注意回植皮片应保持一定张力, 为有效预防皮下积血, 可在 全厚植皮 中散在打 孔, 以利出 血的引流, 保证了皮片与良好血运组织紧密结合, 使皮片获取渗出营养液而成活, 同时为了防止皮片滑移, 可在皮片中间间断固定几针。 术后用厚纱布进行加压包扎, 厚层纱布有利于吸收渗出液,压力也较均匀, 有利于植皮的血供重建, 植皮后皮肤的血供恢复有一定的过程。 在术后 7天左右可以出现毛细血管返流征。 如果存活不是很顺利, 所植皮可以出现类似浅度皮肤烧伤的表现,开始表皮呈暗紫色, 并有水肿、水泡。 但只要皮肤不是干瘪, 大部分也能存活。 ④回植皮片 3～ 4天靠创面渗出组织液营养存活, 3～ 4天后重新建立血液供应, 术后第 9天新生毛细血管数目增长停止。 术后严密观察患肢远端血液循环情况, 抬高肢体 1周左右, 应用有效抗生素 、低分子右旋糖酐注射液等扩血管药物, 可使用罂粟碱、阿司匹林等药物, 辅以烤灯照射, 渗出较多者 , 只更换表层敷料, 隔绝外界污染, 保持外层敷料干燥并要求每次换药时必须用较厚敷料作加压包扎, 7～ 8天后可用生理盐水浸透内层敷料并保护回植皮肤, 观察植片成活情况。 ⑤预防关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连, 术后 3～ 4周开始主动及被动功能锻炼, 开始先行肢体远端关节及肌肉收缩、舒张锻炼。 根据骨折恢复情况逐渐进行患肢伸、屈、旋等功能锻炼, 必要时应用 CPM进行锻炼。
参考文献
[1] 白晨平, 鲍铁华.四肢大面积皮肤剥脱伤脱套伤的治疗体会[ J] .中医正骨, 2007, 19(8):47-48.
[2] 何少生, 陈荣礼, 李新建.筛状皮套植皮法治疗四肢袜套样撕脱伤[ J] .浙江创伤外科, 2006, 11(4):355.
论文作者:常伟
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/8
标签：皮肤论文; 术后论文; 原位论文; 敷料论文; 创面论文; 患者论文; 组织论文; 《医师在线》2016年2月第4期论文;