期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆赵文硕 通讯作者 杨中 指导:王禹堂 首都医科大学附属北京中医医院 北京 １０００１０ 王禹堂教授(１９４３－),主任医师,是国家级名老中医,著名的中西医结合肿瘤学专家,为全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师,从事中西医结合肿瘤临床研究工作４０余年,学识渊博、经验丰富、疗效显著,形成了独特的中西医结合肿瘤治疗的学术思想.【中图分类号】R６９９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２３１－０１
泌尿系统通常包括肾、输尿管、膀胱等器官,相应的恶性肿瘤是肾癌、输尿管癌和膀胱癌.它们发生肿瘤的部位不同,组织来源不尽相同,临床表现又有相似之处.从中医学的角度讲同属于下焦,病因病机有相似之处,治疗大法也相同,王老治疗的经验上也是三病同治,遣方用药也十分相似,故并在一起论述.
１ 概述中医学认为膀胱癌按症状分类应属“尿血”、“溺血”、“血尿”、“血淋”范畴. 有关该病的记述最早见于?素问??四十刺逆从论?:“少阴有余????涩则病积, 溲血.”;?素问??气厥论?曰:“胞移热于膀胱,则癃,溺血.”;?金匮要略??五脏风寒积聚病?:“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通.”;?诸病源候论?指出:“血淋者,湿热淋之甚者则尿血,谓之血淋”. 中医古代文献中亦有不少类似肾癌、肾盂癌症状的记载,如?素问?:“胞移热于膀胱,则癃溺血”,“少阴涩则病积溲血”.?金匮要略?:“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通”,“肾着之病,????腰以下冷痛,腹重如带五千钱”.总体来讲,肾癌,肾盂癌当属中医尿血,腰痛范畴. ２ 王老对泌尿系肿瘤的认识２．１ 病因病机
２．１．１ 病机责肾脏,本虚标实:无论肾癌还是膀胱癌,在中医学中都归于肾脏, 概肾司二便使然.正如?素问??逆调论?说:“肾者水脏,主津液”.临床常见的尿血、尿痛、排尿困难都是肾司二便功能失常的表现.人体脏腑之间,内环境与外环境之间均保持着动态平衡.如六淫、七情、饮食、劳逸、药毒等内外界多种致病因素如果破坏了人体的平衡,导致脏腑气血功能失调,病及于肾,则引起肾脏病变.发病的先决条件,在于人体正气的强弱,以及邪正交争和双方盛衰的情况.２．１．２ 癌毒是导致肿瘤产生的关键:在泌尿系统肿瘤的发病中,肾气的强弱是其是否发病的重要原因.肾气不足不仅包括肾的气化功能不足,也包括了人体的体质及免疫功能等内在因素的紊乱.癌毒是人体在多种内外因素作用下,脏腑功能失调而产生的特异性病理因素,属内生毒邪.肾气亏虚,正不敌邪,则易遭致多种致病因素损伤,而泌尿系统肿瘤的致病因素癌毒本身既是特异性的内生病理产物,又是导致湿、浊、痰、瘀等一系列病理变化的致病因素, 是病理变化链中的关键一环.２．１．３ 肾主水液,代谢失调:由于肾主水及津液的代谢,为先天之本,所以,在肾脏疾病中,津液代谢失调,气血紊乱为其主要和常见病机.癌毒作为特异性病理因素,病及于肾,除可导致肾不藏精,封藏失职,也可因气化不利导致开阖失常,在中医学中属失节范畴.其病机大致分为津凝成痰,湿蕴为浊;或癌毒久结,气滞不畅,化痰成瘀,久则痰瘀交阻;或水瘀互结,而水湿、湿浊内蕴,则可见水肿、少尿及体内毒素潴留.肾气不足,外感湿热,或水湿或癌毒久蕴化热,湿热郁阻下焦,膀胱气化不利,多见尿频、尿急、尿痛、尿解不畅.痰瘀交阻则可见腹部症积结块,或胀或痛,排尿不畅;水瘀互结则可见肢体肿胀,按之凹陷,或见腹水,舌苔薄白或白腻,舌质淡紫或有瘀点瘀斑,脉弦滑或细涩.２．１．４ 日久伤阴,阴虚化热:肾病日久肾阴亏虚,阴虚火旺,痰瘀毒互结日久均有化热的倾向,是导致泌尿系肿瘤患者常出现热象的原因,具体表现为尿频尿急,淋漓不尽,尿浊如膏,热盛则尿液短赤,热邪灼伤脉络则见血尿.
３ 王禹堂治疗泌尿系肿瘤方药分析
３．１ 方药解 王老认为泌尿系肿瘤的发病主要责之于肾、脾两脏,其中又以肾脏为主.概肾为先天之本,功能上又司二便,是导致泌尿系肿瘤发病的根本原因.治疗上一方面要要健脾补肾,补人体之不足,一方面要加强清热解毒抗癌之功效,即扶正与祛邪相结合.以下是王老治疗泌尿系肿瘤的经验方: 盐知母１０g盐黄柏１０g山茱萸１５g丹皮１５g 炒山药１５g 猪苓１５g 茯苓１５g 泽泻１５g 女贞子１５g 瞿麦１５g 萹蓄１５g 土茯苓１５g 龙葵１５g 三七面６g 仙鹤草３０g 白茅根１５g 莪术１０g 生黄芪３０g 党参２０g 焦三仙３０g 白英１５g 蛇莓１５g 石韦１５g 漏芦１０g３．１．１ 方解 本方的组成包括扶正与祛邪两个方面,扶正以知柏地黄汤为基础,合用黄芪与党参,重在调补先后天之本,滋阴降火,补气健脾;祛邪则以龙蛇羊泉汤为底方,主药为龙葵、蛇莓、白英,取其清热解毒抗癌,抑制肿瘤的进展.在此基础上随证加减.膀胱湿热重,有膀胱刺激征表现为尿频、尿急者加瞿麦、萹蓄;尿血者加仙鹤草、白茅根,重者加三七面冲服;兼有血瘀者加莪术、少尿、肢肿着加猪苓,食欲不振者加焦三仙.
３．１．２ 王禹堂治疗泌尿系肿瘤用药特点①肾虚为本,强调补肾王老认为肿瘤的发病不外乎本虚标实之证,泌尿系肿瘤的发生归根到底是由患者肾气不足所致,治疗上补肾是关键.而补肾之良方皆离不开仲景的六味地黄汤加减.由于泌尿系肿瘤常表现为尿急尿血,口干虚热等症状,是由于肾;;阴不足,阴虚火旺所致,故王老临床上多以滋阴降火的知柏地黄汤作为治疗的基础方.夜尿增多也是泌尿系肿瘤肾虚的一个常见表现,王老常加用益智仁、山药、煅牡蛎等药物,补肾收涩,疗效不错.中医学常说肾为先天之本.脾为后天之本,后天之本有滋养先天之本的作用,故补肾应不忘健脾.王老健脾益气常用炙黄芪、党参、白术、茯苓,临床上常见膀胱癌术后病人表现出明显的脾虚乏力的症状,服药后大多有显著改善.②祛湿清热,以治其标肿瘤的治疗虽然要治病求本,补虚为基础,但不是一味补虚,不顾标实的. 具体到泌尿系肿瘤,常兼有膀胱湿热的证候.特别是是膀胱癌术后,常规给予反复的膀胱灌注化疗后,患者常有尿频尿急尿痛,等膀胱刺激征,治疗上王老常参考治疗膀胱湿热的要方“八正散”的用药,如瞿麦、萹蓄,生地黄,尿血重者加仙鹤草、白茅根、三七面,对于肾癌、膀胱癌的血尿有明显的控制作用.③清热解毒,抗癌有法泌尿系肿瘤的治疗不同于一般的泌尿系感染,是癌毒内侵所致,清热解毒抗癌一直是王老治疗肿瘤的原则.在治疗肾癌、膀胱癌是王老最常用的抗癌处方是龙蛇羊泉汤,方中重用龙葵、蛇莓、白英.历史上曾有膀胱癌患者服用该药使膀胱肿瘤消失的案例.在治疗泌尿系肿瘤时王老常用的另外两位解毒抗癌的药物为石韦和漏芦.石韦有利水通淋、清肺泄热的作用.能清湿热、利尿通琳.漏芦则取其清热解毒,散结通经的作用.
３．１．３ 王禹堂治疗泌尿系肿瘤常用对药 药对是中医临床常用的相对固定的二药味的配伍组合,是中药配伍应用中的基本形式,王老在泌尿系肿瘤治疗中常用的对药如下:①知母与黄柏[１]:知母甘寒滋肾润燥,苦寒清热泻火;黄柏苦寒坚阴,清热燥湿,泻火解毒,善退虚热.二药伍用,相互促进,滋阴清热退热,泻火解毒除湿功效益彰.②瞿麦与萹蓄[２]:萹蓄苦降下行,功专利水,清膀胱湿热,治小便混浊,瞿麦苦寒沉降,破血通经,善利小肠而导热下行,以治茎中疼痛,两药常相须为用,互相促进,利尿通淋功效倍增.③仙鹤草与白茅根:白茅根色白,其气能升能降,以降为主,专清血分之热,而清热生津,凉血止血,利尿消肿.两药伍用,治疗咯血、尿血均有很好的疗效.④黄芪与党参:黄芪配党参,一守一走,动静结合,托邪有力,补虚有源,并走肺脾,相互促进.主治:脾气亏虚,达邪无力等症.常用量为黄芪２０g、党参１０g. ５ 典型病例５．１ 辛某某,男,８８岁,因反复肉眼血尿３月来诊,患者高龄男性,既往患有高血压、糖尿病及阿尔兹海默症,三月前因反复肉眼血尿就诊于友谊医院,B超报膀胱内占位约８X６cm,因患者不能配合,未行膀胱镜,尿中找到肿瘤细胞,诊断为膀胱;癌,未行手术治疗,建议保守治疗来诊.患者一般状况弱,持续肉眼血尿,色鲜红,尿频、体温正常,乏力,小腹隐痛,饮食可,大便可,夜寐安,舌暗红, 苔根黄,脉滑.辨证为脾肾两亏,膀胱湿热,处方为:知母１０g、黄柏１０g、山茱萸１５g、丹皮１０g、山药１５g、漏芦１５g、茯苓１５g、泽泻１０g、石韦１５g、瞿麦１０g、萹蓄１０g、白英２０g、龙葵２０g、三七面６g、仙鹤草１５g、白茅根１５g、炙黄芪３０、党参１５g、焦三仙３０g、生地１５g.服上方３剂后,患者肉眼血尿消失,小腹痛、乏力诸症有缓解,诉夜尿频３－４次/日,上方去三七面,加益智仁２０g,桑螵蛸１５g,坚持服药,肉眼血尿基本消失.患者服药半年后,自行停药,２月后肉眼血尿再次出现,再诊于王老,继服上方,加三七面,尿血消失.间断治疗近六年,患者病情基本平稳.患者最终因肺部感染去世,享年９４岁. 按:该患者为高龄老人,合并多种疾病,膀胱癌有细胞学诊断.因患者身体条件不适合手术治疗,亦不适合放化疗,故仅选择中医保守治疗.王老采用扶正与祛邪相结合,扶正主要为健脾补肾,知柏地黄汤加黄芪、党参、焦三仙; 同时给予清利膀胱湿热结合解毒抗癌,对症给予止血治疗.服药后患者血尿消失,且屡治屡效,前前后后六年时间,患者病情得到控制,没有发生转移,最终因呼吸道感染去世,可以认为中药治疗效果显著.
５．２ 贾某某,男,８１岁,因间断尿血１月于２０１２年３月来诊.患者来诊前在友谊医院行CT检查报右肾占位４．９X３．７cm,考虑为肾癌建议手术治疗.患者考虑自己年事已高,拒绝手术,要求中药治疗.时见腰酸背痛,间断肉眼血尿,排尿不畅,夜尿频数,口干,饮食可,大便可,夜寐暗.舌暗红,苔白,脉沉细.辨证为:肾阴亏虚,瘀毒内结,治以滋阴补肾,祛瘀解毒.方药:生地１５g、山茱萸１５g、丹皮１０g、山药１５g、漏芦１５g、茯苓１５g、泽泻１０g、石韦１５g、瞿麦１０g、萹蓄１０g、白英２０g、龙葵２０g、三七面６g、仙鹤草１５g、白茅根１５g、炙黄芪３０、焦三仙３０g、莪术１０g、红豆杉６g、益智仁２０g、通草１０g.服药后,患者肉眼血尿逐渐消失,排尿困难缓解,继续服药,半年后复查腹部B超,报右肾低回声结节４．２X３．９cm,患者坚定了服药信心,继续治疗.其间视血尿有无间断停用三七面,患者血尿偶有出现,多出现在增加活动量之后,加用三七面后即可好转.每３月复查一次B超,肿物直径维持在３．９－４．３之间.至今已三年,患者病情平稳,没有出现远处转移,血尿偶有发作. 按:该患者亦为老年男性,因高龄不愿手术治疗.通常肾癌不行手术治疗可能会出现肿瘤不断增大,出现远处转移,如肺、骨的转移,或者持续血尿导致贫血,甚至尿道堵塞,排尿困难等现象.该患者通过三年的中药治疗,肿瘤不仅没有变大,还有明显缩小,没有出现转移,尿血症状也控制满意.建议患者手术的医生对患者的现状也很感惊讶,建议患者坚持中药治疗. 参考文献[１] 吕景山．施金墨对药[M]．北京,人民军医出版社,２００３:３１ [２] 吕景山．施金墨对药[M]．北京,人民军医出版社,２００３:３３３
论文作者:赵文硕,通讯作者 杨中
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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