梁亮亮 么文博 李宾 蔡旺
（华北理工大学 河北唐山 063000）
【摘要】目的：探讨超声引导下股静脉穿刺置管对于肿瘤化疗患者的价值的临床研究。方法：选择2016年3月—2018年1月我院收治的36例需肿瘤化疗并伴有上肢静脉血栓的患者做为研究对象，行超声引导下股静脉穿刺置管，记录置管时间（由穿刺开始至中心静脉管回抽见静脉血），一次性成功置管次数。结果：超声引导下股静脉一次性置管成功率100.0%，穿刺时间(100.3±46.8)s。结论：应用超声引导下股静脉穿刺置管，可实时监测穿刺过程，目标明确，有效避免了穿刺的盲目性，有效提高了一次性穿刺置管的成功率，并缩短穿刺置管时间，减少患者痛苦，增加患者依从性。
【关键词】超声引导；股静脉穿刺置管术；上腔静脉压迫；深静脉血栓
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0167-03
化疗药物主要分为三类，发疱性、刺激性和非刺激性化疗药，前两者对血管内膜刺激性极大，极易发生静脉炎，患者沿血管走行灼热样疼痛不适或局部肿胀，甚至形成血栓[1，2]。且普通静脉穿刺针及留置针较短，针尖距离血管内膜刺破点近，易造成化疗药沿刺破点缝隙外渗，轻微外渗会使局部皮肤变黑甚至引起水疱，最后发展成溃疡；严重外渗可引起皮肤及皮下组织坏死溃烂，需要进行外科清创或植皮，给患者造成不可逆的伤害。目前中心静脉置管(CVC)、PICC及股静脉置管已成为癌症化疗患者血管通路的首要选择，中心静脉及大血管血液流量大，可快速稀释化疗药物，且出液管口距离突破的血管内膜穿刺点远，三种置管均可有效避免静脉炎及化疗药外渗等并发症的发生，但在应用及并发症的发生上有其各自特点，其中股静脉置管特别适用于上腔静脉压迫、短期内颈内静脉及锁骨下静脉血栓形成又急需静脉化疗的患者，并且股静脉管腔较粗，位置固定，一次性穿刺置管易成功率较高[3]。但对于肿瘤医院内大基数需要化疗的患者来说仍有一大批患者急需解决置管问题。为解决患者置管困难问题，提高置管成功率，本研究应用超声引导方法引导股静脉置管，记录一次性股静脉穿刺置管成功率、穿刺置管时间，并发症发生情况，分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016年3月—2018年1月收治的36例肿瘤化疗患者做为研究对象，其中男19例，女17例；年龄27～92岁，平均年龄（55.7±11.6）岁。其中，肺癌13例，胃癌7例，结直肠癌6例，肝癌5例，乳腺癌5例，均行超声引导下股静脉穿刺置管。
满足以下条件1或2并同时满足3和4的患者：（1）上肢颈内静脉或锁骨下静脉血栓形成，近期无法再次置管。（2）并发上腔静脉压迫综合症伴有上肢水肿的患者。（3）彩超证实无下肢静脉血栓形成。（4）血凝无明显异常。
1.2 方法
（1）、超声引导法股静脉穿刺置管：超声扫描探查股静脉及股动脉，查看是否有血栓，选取最佳穿刺点及穿刺路径。操作者左手持超声探头，扫描定位，显示股静脉纵切面，右手持穿刺针于穿刺点破皮，进针方向与超声纵切面平行，超声下微调穿刺针方向，在超声下显示针道，超声实时引导穿刺针刺破股静脉内膜，回抽回血后，右手固定穿刺针，由助手沿穿刺针柄的小孔送入导丝，监测导丝进入股静脉约5cm，并防治导丝返折，扶稳导丝，防止退出穿刺针时带出导丝，沿导丝将中心静脉管送入股静脉并将导丝拔出，接注射器抽回血，证实为暗红色静脉血无误后推注5ml生理盐水，肝素封管，皮肤缝针固定导管，无菌粘敷贴覆盖穿刺处及导管。注意所有步骤无菌操作，彩超探头使用一次性无菌超声探头套。
1.3 评估指标
记录一次性置管成功率；置管时间（时间记录均以穿刺开始至中心静脉管回抽静脉血结束）；并发症发生情况。
2.结果
所有患者超声引导下股静脉穿刺置管均一次性成功，一次性置管成功率为100.0%，置管时间为(100.3±46.8)s，患者并发症发生情况，皮下血肿1例，误穿股动脉1例（如表）。
3.讨论
化疗、放疗及手术是癌症患者三大治疗方法，其中放疗及手术为局部治疗，而化疗为全身治疗。大部分肿瘤患者均需要进行化疗，化疗分为很多类型，如化疗敏感患者的根治性化疗，晚期患者的股息性化疗，术后患者的辅助化疗及术前的新辅助化疗等。全身化疗经静脉给药，肿瘤患者的化疗方案一般均需联合应用多种化疗药物，大部分化疗药物对血管内膜刺激性极大，大量化疗药物经常规小静脉静脉滴注，药物浓度高，极易发生静脉炎，引起患者沿静脉走行疼痛不适，甚至形成血栓，且长期化疗使血管质脆，不易穿刺。同时普通静脉穿刺针及留置针较短，针尖距离血管内膜穿刺点距离近，极易造成化疗药沿针孔缝隙外渗，可引起局部红肿、灼痛、溃疡、局部感染甚至坏死等[4，5]。中心静脉及粗大静脉血流量大，化疗药物及刺激性药物进入静脉后快速被血液稀释，有效减轻对血管内膜的刺激，且中心静脉管较长，进液管口距离血管内膜穿刺点距离远，避免化疗药沿管缝外渗，可作为肿瘤化疗患者的首选，上肢、颈部及锁骨下置管，管口位于上腔静脉及右心房交界，血流量较股静脉大，化疗药稀释快，血管刺激更小；住院患者卧床增加，下肢活动减少，更加容易形成血栓[6]；同时上肢较下肢置管更方便护理，患者更易接受。因此中心静脉置管往往选择上肢、颈内及锁骨下。
中心静脉置管留置时间长，增加了感染的风险，中心静脉管长期刺激血管易造成血栓形成、堵管等风险，严格执行无菌操作及专业的置管护理可有效减小感染及血栓发生的概率[7-9]。但肿瘤患者尤其中晚期患者的血凝功能多存在异常，且肿瘤化疗分多期进行，随时间的延长，血栓风险越高，长期保留中心静脉管的部分患者在下一期化疗时颈内静脉及锁骨下静脉有血栓形或堵管，需拔除中心静脉管，但同一位置短期内不宜再次置管，急需化疗患者可选择股静脉建立液路。且恶性肿瘤易发生转移，纵隔转移瘤压迫上腔静脉后，回流受阻，上肢、颜面及颈部水肿，不适宜中心静脉置管，也可选择股静脉置管。因此股静脉可作为深静脉置管的补充方式，一次性置管成功率对于化疗期间上肢静脉血栓及上腔静脉压迫综合症的患者有非常重要的意义。股静脉管腔较粗，位置固定，容易定位，研究显示对照组常规方法一次性穿刺置管易成功率高约90%，但对于大基数的肿瘤患者仍有很多患者无法建立液路，延误恶性肿瘤的治疗时机。超声引导穿刺，实时监测进针路径，目标明确，精准定位[9，11]，应用于引导股静脉穿刺置管，可避免误穿动脉血管，实时监测股静脉与穿刺针的相对位置，引导穿刺针穿刺股静脉一次性穿刺置管成功率达100%。且相比于常规方法置管需要穿刺针穿透股静脉前后血管壁，然后边退针边回抽血，超声引导只需要监测穿透前层血管壁，进入股静脉后回抽见血后即可置入导丝，避免后侧管壁的穿透，有效减少了血管壁穿透损伤，进而减少出血及皮下血肿的发生。对于不同体型、摆位不同、血管充盈情况，血管走向解剖变异均可影响穿刺的成功率，往往需要反复穿刺操作，增加了穿刺副损伤及穿刺时间，给患者增加痛苦，降低患者的随从性及满意度，而超声引导可有效避免或减小上述因素所带来的影响。
超声引导股静脉置管，不需要系统的学习超声影像知识，只需临床医师熟悉局部解剖位置及相对的超声影像表现即可，且超声实时监测，可增加操作者信心，低年资临床医师3~6个月即可掌握。
综上所述，股静脉穿刺置管可作为一种化疗患者深静脉穿刺置管的补充手段，对于有上肢静脉血栓或上腔静脉压迫又急需化疗的患者有重要的意义，可有效避免肿瘤治疗时机的延误。且超声引导下股静脉穿刺置管，定位精准，实时监测，可有效提高股静脉一次性置管成功率，同时缩短置管时间，减少穿刺损伤，减轻患者痛苦，对于肿瘤化疗患者具有非高的临床价值。
【参考文献】
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论文作者:梁亮亮,么文博,李宾,蔡旺
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/14
标签：静脉论文; 患者论文; 超声论文; 血管论文; 肿瘤论文; 心静论文; 上肢论文; 《心理医生》2018年11期论文;