天津市蓟州区人民医院普外科 天津市蓟州区 301900
摘要：目的：分析与总结胃十二指肠溃疡穿孔后的急救，护理措施及效果，方法：为十二指肠溃疡穿孔的患者做好一系列的护理工作，如急救护理，术前护理，术后护理，胃肠减压及引流管的护理，术后并发症的护理，并与3个月后对出院患者进行电话随访，门诊复查等。结果：本院从2011年-2015年9月间共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者67例，根据患者的个体情况采取针对性的护理，64例顺利出院，2例伤口感染引流后治愈，1例吻合口梗阻经治疗后好转，结论：做好胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的观察及护理工作，可有效地减少术后并发症，具有显著的意义，促进患者康复。
关键词：溃疡；穿孔；护理；胃十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡是指发生于胃十二指肠的局限性椭圆形或圆形的全层粘膜缺损，多因素综合作用的结果，而幽门螺旋杆菌感染，胃酸分泌异常，胃粘膜屏障破坏，遗传，吸烟，心里压力等是其发病的主要因素，溃疡大多数需要内科治疗，出现出血，穿孔，癌变时需要外科治疗，胃及十二指肠溃疡是临床常见的急腹症，以突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩散至全身为主要特点，同时全腹还伴有明显的压痛，反跳痛，腹肌紧张，此类病情严重，需紧急处理，否则容易引起休克，而危及生命，临床治疗大多数以手术为主，手术方式通常有胃大部切除术和单纯穿孔修补术两种【1】多为急腹症，可有致命的危险，需采取紧急的措施，现将我院从2011年1月-2015年9月间收治的67例胃十二指肠患者的观察及护理措施总结如下。
1 资料及患者症状
1.1一般资料
本组患者共67例，男43例，女24例。胃溃疡穿孔45例；十二指肠溃疡穿孔22例，年龄45-72岁，平均58.5岁。行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术58例，胃大部切除胃空肠吻合9例。
1.2临床表现 突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，有时可有肩、肩胛部放射性疼痛，有恶心、呕吐等上消化道症状，急性痛苦面容，不敢翻身活动及深呼吸，压痛、反跳痛、肌紧张，典型者为板状腹，腹式呼吸受限，肝浊音缩小或者消失，肠鸣音减弱或者消失。饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6-12h内进行急诊手术。慢性穿孔紧张较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘性和瘘管，常需外科手术治疗。
2 急救时护理
2.1体位及
吸氧：若病人出现休克，则迅速使患者采取休克体位头部抬高15-20°下肢抬高20-30°保证重要脏器的血液供应，若病人休克得到改善或未发生休克时，可采取半卧位，这样可以减少腹壁的张力，减轻疼痛，保持呼吸道通畅，给予吸氧，氧流量为6-8ml/min，密切观察患者的病情变化，监测腹痛情况，为医师提供准确的信息。
2.2禁饮禁食，胃肠减压，嘱咐患者禁饮禁食，给予持续的胃肠减压，防止胃内容物及消化液继续流人腹腔引起剧烈疼痛及感染，并保证营养的摄入和热量的供给。
2.3建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路补液，以维持水电解质的平衡，纠正酸中毒和补充血容量，改善和纠正休克，同时给予抗生素广谱预防感染，诊断明确后遵医嘱给与止痛及解痉药物减轻痛苦，同时遵医嘱给与抑酸药物，减少胃酸的分泌。
3 术前护理
3.1心理护理：该病起病急，剧烈腹痛、病情危重，剧烈疼痛使患者产生恐惧、濒死感以及担心预后，加之患者对住院环境的陌生，患者心理压力大，惧怕手术。护理人员应以熟练的技术，得体的肢体语言动作使患者产生安全感，做好心理疏导，这就要求护士要体贴、关心、安慰、鼓励患者，语言温和，态度和蔼，做好入院介绍，包括环境、主治医师，责任护士，告知患者疾病和治疗的相关知识，消除患者紧张恐惧心理，缓解患者的焦虑，帮助患者树立战胜疾病的信心，各项护理操作轻柔，使患者心理及生理上都感到舒适，舒适可使心理、生理异常减到最低程度，在治疗及护理操作过程中，注意保护患者的隐私。
3.2术前准备：对伴有休克者，应及时纠正休克，纠正水、电解质、酸碱紊乱。抽取血样交叉配血，备皮，置胃管，尿管保留，使用组织相容性好，刺激性小的硅胶导管以减轻疼痛及置管引起的不适，做好药物过敏试验，同时做好口腔、皮肤护理，预防口腔疾患及压疮的发生，争取时间做好术前准备。并辅助医生完成术前常规检查。
4 术后护理
4.1一般护理
术后患者回病房后，妥善安置患者，责任护士及时了解麻醉及手术方式，与麻醉医师，手术医师沟通，查看麻醉记录，了解手术方式，手术过程，麻醉方式，麻醉用药，及术中用药情况，初步了解术中情况做好基础护理，妥善固定各种导管，与巡回护士交接，共同查看各种导管及皮肤情况，做好交接，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜外麻醉应平卧4-6h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后6小时给与心电监护，重点监测生命体征、神志、血氧饱和度，血压平稳后给与半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛，术后24小时内每30分钟测量1次，第二天改为1h测量1次。
4.2 疼痛的护理
疼痛是机体的第五大生命体征，术后24小时内疼痛最为剧烈，因此要使用疼痛评估量表准确评估疼痛的性质、程度、采取有效的措施将患者的疼痛控制在可耐受的范围，减轻疼痛增加舒适，给与半卧位、指导患者深呼吸及有效咳嗽，减轻腹肌紧张，指导患者根据自己的喜好听音乐，看视频，与患者家属交谈，按摩身体，分散注意力，减轻疼痛。教会正确使用止痛泵的方法，注意事项，妥善固定引流管，避免牵拉引起疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药物。
4.3胃肠减压管的护理
密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。胃大部切除术后多在当天有咖啡色血液自胃管流出，若从胃管及引流管内引出大量鲜红色液体，考虑出血，应立即通知医师，48h内自行停止转变为草绿色或者淡黄色胃液；保持有效的胃肠减压的压力及通畅，减少胃内的积气、积液，积血、维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，每2小时挤捏引流管一次，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10-20ml反复冲洗胃管致其通畅；留置胃管期间给予雾化吸入及口腔护理每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适；做好健康指导。主管护士应仔细向患者及家属讲解术后留置胃管的目的，意义，妥善固定，采用2条/i0字形3m棉质胶布分别固定于鼻翼及脸颊可有效防止滑脱【2】一旦脱出严禁插管防止插管引起在次穿孔。
4.4 引流管的护理：胃十二脂肠溃疡穿孔患者术后通常留置引流管，常用的引流方法包括温氏孔引流管和胃肠减压管2种，【3】妥善固定，避免牵拉、受压、打折，术后24h注意观察有无出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，呈淡红色，多为术中冲洗液。引流液粘稠时经常挤捏保持通畅。每日更换引流袋，防止逆行感染。手术后3-5d，若腹腔内的引流液小于10ml，则可拔出引流管。
4.5饮食护理：胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后72小时肠蠕动恢复排气后可拔出胃管，当日可少量饮水。第二日进全流食50-80ml/次，第三日全流食100-150ml/次，避免进食易产气的食物，以蛋花、菜汤、藕粉为好。避免进食高糖，高盐饮食防止发生倾倒综合征。第6日进半流食全量，术后10-14天进米饭。2周后恢复正常饮食。
4.6 鼓励患者早期下床活动 患者手术时由于反复使用生理盐水冲洗腹腔，消化液进入腹腔对腹腔的腐蚀易发生粘连性肠梗阻，因此术后24小时内鼓励患者床上活动四肢，勤翻身，深呼吸和有效咳嗽，24小时后如果病情允许的情况下可指导患者下床活动，活动要循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为主，向患者及家属讲解早期下床活动的目地及意义以得到患者及家属的配合及理解。
5 术后常见并发症的观察与护理
5.1术后出血：胃大部切除手术24小时后，如果引流管仍有鲜血流出，可以诊断为术后出血，应在次手术，【4】术后严密监测生命体征，引流管，腹痛情况，若患者出现血压下降，脉搏细速，引流管突然引流出大量鲜红色液体，腹部压痛，反跳痛，应及时通知医师，安慰患者，给与平卧位，迅速建立静脉通道，遵医嘱做好术前准备。
5.2感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3-5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。本组病例中2例术后第4-5天患者体温升高，出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药，约4周后愈合。
5.3 吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混合有胆液体，应严密观察呕吐的频率、发生的时间及呕吐时伴随的症状、呕吐物的性质。。本组1例患者出现吻合口梗阻，碘剂造影显示胃空肠吻合口狭窄，考虑炎性水肿。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。
6出院指导
告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡的病因及远期并发症，指导病人自我调节情绪，心情舒畅，劳逸结合，，劝导病人避免工作过于劳累，劝告病人告诫烟酒。术后早期不宜进过甜饮食，应以消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物：指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物的不良反应，术后3个月行胃镜检查了解溃疡愈合情况，讲解术后迟发性并发症的症状，体征，出现异常时及时就医，做到早发现，早治疗。向患者及家属发放有关溃疡病防治的小册子，
7小结
胃十二脂肠溃疡急性穿孔是胃溃疡的常见并发症，病情较急，病情危重，易引起相关并发症，但合理、有效的做好急救护理、术前护理、术后护理、可预防并发症的发生，提高手术的成功率，减轻患者的痛苦，提高护理及医疗的满意度，减少医疗纠纷，值得在临床实践中应用及推广。
参考文献：
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[2]张桂凌，肖影，沈靖 胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗的护理体会【j】中国实用医刊 2015 42（16）：115-116
[3]胡雪梅 胃十二指肠溃疡急性穿孔围手术期护理【j】中国实用医学2014，9（6）：229-230。
[4]李红彬 张晓睿 杨志敏 胃十二脂肠溃疡穿孔围手术期护理体会【j】中国保健营养 2013，04：1898-1899
论文作者:么春华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/13
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