【摘要】宫腔镜技术自1869年Pantalenoni首次应用以来，至今已有100多年的历史。我国上世纪80年代，宫腔镜技术主要用于诊断和简单的治疗，至90年代开展了宫腔镜电切手术，手术性宫腔镜技术已逐渐被国内外妇产科学界的普遍认可和广泛应用。宫腔镜手术避免了子宫切除及开腹手术带来的创伤和身体、精神上的影响，是微创外科的主流手术之一。该技术的发展步伐从未停歇，随着实践经验的积累、预防并发症的深入研究和宫腔镜器械的不断研发和精化，不论是诊断性还是手术性宫腔镜，宫腔镜的诊治进展令人瞩目。本文就宫腔镜的诊断新技术、新设备、诊治新进展等方面作一综述。
【关键词】宫腔镜；诊治；新进展
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0009-03
1.宫腔镜诊断技术
1.1 宫腔镜诊断新技术——子宫内膜的窄带成像（NBI）
宫腔镜检查和定位活检在诊断宫腔内病变中起着重要作用，但诊断子宫内膜癌的敏感度仅80%[1]，说明仅凭观察子宫粘膜形态学变化不足以做出诊断结论。很多研究认为血管生成的强度是影响恶性疾病的预后因素，子宫内膜癌的肿瘤血管结构和功能异常与血管浸润频率增加和生存率下降有关。因此，了解子宫内膜的血管结构非常重要。传统的电子内镜使用氙灯作为照明光，这种光被称为“白光”。白光的宽带光谱波长为400～700nm，由于白光下血管和粘膜的色差较小，有时肉眼很难识别。窄带成像（NBI）是一种新的内窥镜成像技术，对不同波长的光进行限定，仅留540nm和415nm波长的绿色和蓝色两种窄带光波。血液中氧化血红蛋白对415nm和540nm的光波吸收最强，NBI系统发射的蓝光大部分被血红蛋白吸收，使血管呈现暗红色，其他组织由于散射呈亮色，从而增加粘膜上皮和粘膜下血管的对比度和清晰度[2]。蓝光的穿透深度浅，使用415nm波长的光成像可以清楚地显示粘膜的浅层结构。因此，NBI能极好地突出显示粘膜层和粘膜下层的微血管结构。2007年Farrugia等首次介绍NBI在妇科领域的应用。2009年Surico等[3]首次将NBI技术应用于宫腔镜诊断，结果表明，宫腔镜NBI可以清晰显示微血管结构，并可根据异常微血管形态识别病变的内膜。该技术目前尚处于实验研究阶段，但无疑NBI将成为我们更好的子宫内膜癌早期筛查的工具。
1.2 阴道内镜
阴道内镜（Vaginoscopy)检查,又称非接触性（notouch)宫腔镜检查。检查时不放窥器、不钳夹宫颈、不扩张宫颈管、不探宫腔，低压膨宫，用细径的纤维或硬质宫腔镜检查阴道、宫颈和宫腔，可在患者清醒、镇静状态下进行。适用于幼女、未婚、未育、绝经妇女或阴道宫颈狭窄者。Micgael等[4]报道6mm直径宫腔镜能插入新生儿的阴道而不引起损伤。
2.宫腔镜新设备
2.1 宫腔内粉碎器（intrauterine morcellator,IUM)
IUM旋切器安放在双极电切镜操作孔道内，手术时旋切器将息肉或肌瘤绞碎并吸出。其优点是术野清晰，避免为取出肌瘤碎屑多次进出电切镜导致的空气栓塞，明显减少体液超负荷、低钠血症及子宫穿孔等严重并发症。
2.2 可吸引的新型电切设备
在电切或电凝宫腔内病变的同时，通过连续的吸引装置清除切下的组织碎屑，保持宫腔空虚状态，使术野清晰，从而缩短手术时间。
2.3 双极等离子汽化电切术
双极等离子汽化电切术是融内窥镜和等离子汽化电切技术于一体的高新技术，蘑菇头状或纽扣状电极。手术通过具有汽化功能的蘑菇头电极及等离子电镜来完成，属外科新型低温电切割医疗科技成果，被誉为“21世纪外科电切技术发展中的巨大突破与创新”。切割准确不粘刀，去除组织速度更快，切割效果更确切，出血少，安全性高，并发症少，手术时间明显缩短，更高效。
3.宫腔镜诊治应用的新进展
3.1 宫腔镜诊治不孕症
不孕症近年有增加趋势，发生率约为8%-15%，有报道我国不孕症的发生率为7%～10%。不孕因素中女性不孕占60%，综合文献报道，不孕症妇女及IVF-ET失败者33%～45%有宫腔内病变，宫腔镜检查对所有的宫腔病变敏感度为98%，特异度83%，阳性预测值96%，阴性预测值83%，可作为诊断宫腔病变的金标准[5]。宫腔内病变类型有：宫腔粘连、子宫纵隔、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、宫腔异物、宫颈狭窄等，均可通过宫腔镜检查确认，并可在镜下行宫腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫粘膜下肌瘤切除术等。
3.1.1宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP） 子宫内膜预处理提高了RCRP的成功率，吸宫后电切治疗有生育要求的多发子宫内膜息肉患者，保留正常子宫内膜组织，不损害其生育功能。
3.1.2宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术（TCRM） 开窗加GnRH-a的应用能切除5～7cm的Ⅱ型粘膜下肌瘤、贯通肌瘤、壁间内突肌瘤和邻近粘膜的壁间肌瘤。避免了开腹或腹腔镜手术剔除此类肌瘤留下的切口，防止日后妊娠子宫破裂。
3.1.3宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS） 与传统的纵隔子宫矫形术相比，TCRS无需开腹，子宫无切口，出血少，视野清晰，在腹腔镜透光试验和B超的宫底成形试验引导下，纵隔易于完全切除，术后2个月即可妊娠，产科子宫破裂的机率极低。
3.1.4宫腔粘连分解术（TCRA） 宫腔粘连是指各种原因导致子宫内膜基底层损伤，是月经过少、闭经及继发不孕的重要原因之一。宫腔镜直视下观察是宫腔粘连诊断的最终方式[6]。目前宫腔镜下进行子宫内膜粘连分解手术仍是宫腔粘连的主要治疗方式。粘连分解术后妊娠率与患者年龄密切相关。在年轻（＜35岁）重度子宫粘连的患者中，妊娠率可高达60%以上，而在≥35岁的宫腔粘连妇女中，术后妊娠率仅16%～23%[7]。
3.1.5宫腔镜输卵管插管疏通术 输卵管性不孕约占所有不孕症的20%～45%，而近端输卵管梗阻占输卵管病变的25%～30%，因宫腔内组织碎片、粘液栓子或生理性痉挛等造成的输卵管近端梗阻为可逆性，大部分可行插管再通术，经冲洗和（或）导丝插入可使输卵管重新通畅并受孕。宫腔镜直视下输卵管疏通术可分为输卵管口插管加压通液术、输卵管间质部或输卵管腔内插管疏通术。
3.1.6宫腔镜在反复种植失败（RIF）中的临床应用 反复种植失败（RIF）定义为经过2～6个体外受精（IVF）周期，移植≥10个高质量胚胎仍未妊娠[8]。RIF患者宫腔异常检出率高，宫腔镜检查以及相应措施可改善子宫内膜形态，提高其再次行IVF-ET的胚胎种植率和临床妊娠率。宫腔镜检查对于宫腔未见明显异常的RIF患者能提高临床妊娠率，但机制尚未明确，有学者认为宫腔镜检查膨宫液对子宫内膜的冲刷，使其释放有利于胚胎种植的细胞因子和生长因子，促进内膜中众多影响雌激素受体（ER）的因子分泌及各因子间的相互作用，从而提高临床妊娠率[9]。研究指出，反复IVF-ET失败最重要的干预措施之一是行宫腔镜检查和治疗[10]。
3.2 宫腔镜诊治子宫畸形
宫腹腔镜联合完全双角子宫融合术已成现实，该术是在宫腔镜下行子宫底横向全层切开，腹腔镜下纵向缝合，操作准确，出血少，矫形效果明显优于传统的开腹手术[11]。宫腔镜斜隔子宫矫形术更是避免了灾难性的子宫切除[12]。T型子宫及单角子宫均可在宫腔镜下行子宫壁切开术（TCUI）进行矫形。Giacomucci等[13]报道T型子宫手术后足月分娩率达66.7%。宫腔镜子宫矫形手术效果肯定，联合应用腹腔镜及B超，有助于明确畸形类别，提高手术的安全性和成功率，发展前景良好。
3.3 宫腔镜诊治宫颈病变
宫腔镜子宫颈病变切除术（TCRC）是治疗宫颈良性病变的有效方法。该方法不但可以切除宫颈阴道部的病变，且可进入宫颈管，了解宫颈管的病变范围，进行有目的的切除，止血精确，兼有宫颈整形的作用。筋膜内子宫切除术（CISH）目前已很少应用，有报道[14]采用腹腔镜次全子宫切除加TCRC替代CISH手术，保留了宫颈环，不损伤主韧带，保持盆底结构的完整，比CISH操作简单、安全。
3.4 宫腔镜诊治子宫内膜病变的进展
3.4.1保留生育功能的早期子宫内膜癌 子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，近几年发病率逐年增加，发病年龄年轻化。据报道，＜40岁的子宫内膜癌患者中，约80%为Ⅰ期病变。近年来子宫内膜去除术（EA）及子宫内膜切除术（TCRE）已涉足子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌的治疗。宫腔镜电切术可帮助早期子宫内膜癌的年轻妇女保留生育功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前，应用孕激素成功治疗年轻早期子宫内膜癌患者保留生育功能的病例报道日渐增多，方法有口服醋酸甲羟孕酮（MPA）、醋酸甲地孕酮（MA）、左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以及宫腔镜手术+孕激素治疗[15]等多种方案,但因缺乏随机对照研究，目前仍需进一步研究[16]。宫腔镜检查是否会增加子宫内膜癌细胞腹腔转移的风险一直存在争议。近期多数研究认为，目前没有证据证明宫腔镜检查增加子宫内膜癌患者腹腔冲洗液细胞学阳性率，或者改变患者的预后[17-18]。
3.4.2子宫内膜上皮内瘤变（AEH）的宫腔镜诊治 ENI是子宫内膜增生过长的一种，属于子宫内膜癌前病变，可引起异常子宫出血，如不治疗，20%-52%可缓慢发展为癌[19]。子宫内膜切除术（TCRE）是治疗AEH和异常子宫出血的微创方法，可保留子宫但不影响卵巢内分泌功能，但仍存在一定的癌变风险，因此，TCRE治疗AEH是可行的，但需长期随访。
4.宫腔镜在与妊娠相关疾病中的应用
4.1 瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠有两种转归，一是胚胎向子宫肌壁生长，需腹腔镜手术；二是胚胎向宫腔内生长，可在B超引导下行宫腔镜切除。
4.2 瘢痕憩室
剖宫产瘢痕憩室是剖宫产瘢痕处薄弱、内陷，形成憩室，导致经血潴留、经期延长，甚至长年淋漓出血。宫腔镜下切除，必要时联合腹腔镜修整缝合。
4.3 宫角妊娠
未破裂型宫角妊娠可在腹腔镜监护下进行宫腔镜手术，将胚胎完整取出，避免了开腹手术。
4.4 输卵管妊娠
目前输卵管妊娠大多数采用开腹或腹腔镜手术，随着微创技术的广泛开展，经阴道手术为治疗异位妊娠开辟了一条新的途径，经阴道结合宫腔镜，两者互补，将成为创伤最小的手术方式，目前尚处于实验研究阶段，还有待进一步研究[20]。
4.5 人工流产后阴道流血
人工流产后阴道流血是指人流后阴道流血时间超过2周，是人工流产后常见的症状。常见原因是妊娠物残留，与操作人员技术熟练程度、子宫本身异常、胎盘或绒毛与子宫粘连紧密有关。传统方法为药物保守治疗或清宫术，为盲目操作，往往难以成功。宫腔镜能直视下识别，同时进行残留物的处理，显示了无可替代的作用，目前对于该类病例，大多选择宫腔镜检查。
5.小结
综上所述，随着我国腔镜技术的应用和普及，随着设备、技术理念的不断创新，以及对子宫内膜生理、病理机制的深入研究，其安全性和有效性将会得到极大的提高，宫腔镜手术的应用范围必将得到不断地拓展，应用前景更为广阔。
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论文作者:周雪勤
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：宫腔镜论文; 子宫论文; 子宫内膜论文; 手术论文; 宫腔论文; 输卵管论文; 宫颈论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;