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【摘要】本病例报道1例甲亢患者因消瘦、恶心、呕吐、先后3次入院诊治情况：第1次入院诊断为消瘦原因待查、冠心病、下壁心梗，治疗无效果。第2次入院，诊断为甲亢、高钙危象，经治疗症状好转。第3次入院因患者停用抗甲状腺药物症状加重，按甲亢高钙危象治疗后症状稳定。甲亢致高钙危象临床少见，基层医院医生在诊治甲亢时，应警惕特殊类型甲亢及甲亢特殊病情的诊治。
【关键词】甲状腺功能亢进症（Graves病）；高钙血症；高钙危象
【中图分类号】R582.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0083-02
患者男58岁，第1次入院于2015年10月8日以消瘦乏力厌食、恶心呕吐半个月为主诉入院。呕吐物为胃内容物，体重下降约10余公斤。查体T36.7℃、P110次/分、BP120/90mmHg。尿淀粉酶680u/L血K+3.9mmol/L，血Na+142mmol/L，血Cl-108mmol/L，血Ca++2.7mmol/L，甲胎蛋白0.67ng/ml（0.0～0.7）癌胚抗原，1.21ng/ml（0～5）WBC2.96×109，彩超：肝、胆、脾、胰正常、心电图：窦性心律、完全右束支阻滞，ST-T改变。
1.入院诊断
消瘦原因待查，冠心病下壁心梗，治疗：以冠心病的治疗，输液，抑酸治疗，患者病情无改善，转上级医院治疗，诊断为甲状腺功能亢进症，服用赛治1个月后症状好转，但患者自行停药。
第2次入院：2016年1月23日，以“食欲不振，乏力3个月，加重伴恶心，呕吐3天”为主诉入院，查体：Bp140/85mmHg，P110次/分，T36.2℃，R29次/分，恶液质面容、嗜睡、呼吸促，辅助检查：血Ca++4.0mmol/L、K+3.43mmol/L、Na+139.6mmol/L、CL-99.46mmol/L，FT3〉50pg/ml（1.21～4.18）、FT496.55pg/ml（7.2～17.2）、TSH0.23uIU/ml（0.4～4.5）、TGA11.6IU/ml（0.21～30）、Anti-TPO548IU/ml(0～30)，ALT106u/L、AST 53u/L，空腹血糖 6.03mmol/L， 血尿酸471mmol/L， PTH（甲状旁腺素）4.1pg/mL（15.0～68.3），彩超：甲状腺弥漫性病变，甲状旁腺未见异常，血流信号呈“火海征”，心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。入院诊断：甲亢，高钙危象，治疗：丙硫氧嘧啶200mgQ8hpo，心得安10mgtidpo，激素应用，输液，利尿剂应用，出院时血钙降至2.8mmol/L。
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第3次入院：第2次出院后患者未继续应用抗甲状腺药物，而是应用中药等治疗，于2016年2月23日又出现恶心，呕吐而住院，查体：BP120/80mmHg，恶液质，精神不振，有时嗜睡，呼吸促，心率125次/分，甲状腺肿大Ⅰ°，可闻及血管鸣，心电图：≤窦性心动过速120次/分，完全右束支传导阻滞，肿瘤11项检查均正常；血磷0.80mmol/LALT140u/L，AST62u/L，GST121u/L，血糖6.05mmol/L，血尿酸443umol/L，血K+3.5mmol/L，Na+135mmol/L，CL-101mmol/L，Ca++4.02mmol/L，PTH4.8pg/mL（15.0～68.3），TRAb（促甲状腺受体抗体）23.44 IU/L（≤1.75）甲功FT4 81.12pg/ml（7.2～17.2）FT3〉50 pg/ml（1.21～4.18）TSH 0.02uIU/ml（0.4～4.5）TGA 13.4 IU/ml（0.21～30）Anti-TPO 223 IU/ML(0～30)。
诊断：Graves病，高钙危象，给予抗甲状腺药物治疗：赛治10mg tidpo，高钙危象处理，输液利尿剂等降钙对症治疗，病情稳定，血钙降至2.8mmol/L后出院，出院时ALT略高，建议131I治疗，但患者拒绝，出院后继续抗甲状腺药物治疗同时保肝一个月后随诊，FT3 FT4基本降至正常，TSH0.1uIU/ml血Ca++2.4mmol/L 病情稳定，嘱患者坚持治疗2年左右目前该病例仍在追踪治疗之中。
2.讨论
本例患者第一次入院时诊断为“冠心病下壁心梗”但此后两次入院均无心梗表现，心电图无ST-T演变，究其原因，漏诊甲亢，甲亢可致“心绞痛与心肌梗死”但临床较少见，可能是甲亢患者儿茶酚胺活性增强，冠状动脉痉挛所致，甲亢控制后，心绞痛可减轻或消失。[1]心肌梗死在甲亢患者中发病率低，对此解释为甲状腺激素有降低血脂和动员脂肪的作用，因而有学者提出，甲亢状态对冠状动脉粥样硬化的发展有保护作用。[2]
患者3次入院均有恶心呕吐症状，入院后经检查排除了胃肠疾患、恶性肿瘤、低血钾、甲亢药物性损害、甲亢心脏病性心衰及甲亢危象所致的呕吐，在服用抗甲状腺药物之后恶心，呕吐症状消失，呕吐应该为甲亢引起的高钙血症所导致。
患者血钙高时达4.0mmol/L应鉴别：甲状旁腺功能亢进，测PTH不高可除外；无肾病史，此次发作时间短不能诱发继发性或三发性甲旁亢；无家族史不考虑家族性低尿钙性高钙血症；尿中未查到本周式蛋白，除外多发性骨髓瘤；既往无维生素AD用药史，亦可除外维生素D性高钙血症。
高钙血症的定义是指血清钙浓度＞2.7mmol/L甲亢所致高钙血症原因可能为T4可直接对肾脏作用，使骨形成率和骨吸收率增加，骨骼钙的转运加强。[3]当血钙＞3.75mmol/L，可发生高钙危象，患者常伴有情绪不稳定、意识模糊、精神病、木僵和昏迷，抢救不利常发生死亡。
甲亢患者继发高钙危象临床上比较少见，本例患者第1次入院有恶心呕吐，血钙2.8mmol/L，但未引起重视，致病情逐渐加重，另外，后2次入院针对高钙危象的治疗不系统，今后在基层医院工作中，要注意特殊类型甲亢的鉴别，注意甲亢特殊病情的诊治。
【参考文献】
[1]薛耀明.甲状腺疾病的诊断与治疗第1版[M].北京：人民军医出版社，1995，213.
[2]李增烈.甲状腺机能亢进症的诊断与治疗第1版[M].西安：陕西科学技术出版社，1982，258.
[3]刘新民.内分泌代谢疾病鉴别诊断学第1版[M].北京：科学出版社，1990，490.
[4]宁光.瑞金内分泌疑难病例选第2版[M].上海：科学技术出版社，2016，328-239.
论文作者:王丹1,刘西西2,刘翠华3
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
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