1首都医科大学附属北京潞河医院 急救医学部，北京 101100
2首都医科大学附属北京友谊医院 重症医学科，北京 100050
作者简介：翁以炳，1964-02-26，男，江苏常熟，主任医师，副教授，博士，急危重症（急诊医学，重症医学），急危重症救治，器官功能保护等。
摘要 目的 分析提高长时程心肺复苏质量、效果的方法。方法 通过文献复习和临床资料总结，探讨如何切实提高长时程复苏质量。结果 心肺复苏机可以提高长时程心肺复苏的质量、效果。结论 徒手心肺复苏与心肺复苏机的联合应用能有效提高长时程临床救治效果。
关键词 心肺复苏、心肺复苏机、成活率
【中图分类号】R497.8【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0023-01
Analysis a case of successful application of Cardiopulmonary resuscitation machine in long-term CPR.
WENG Yibing，Dong Lei，Duan Meili，Li Ang (Department of Critical Medicine，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China)
Abstact Objective Analysis how to enhance the quality and effect of long-term cardiopulmonary resuscitation (CPR). Methods Discuss the true measure on enhancing the quality of long-term CPR by reviewing literature and summing-up clinical data. Results Cardiopulmonary resuscitation machine may increase the quality and effects of long-term CPR. Conclusion Manual chest compressions cooperate with Cardiopulmonary resuscitation machine may increase the effects of long-term CPR.
Key words CPR，Cardiopulmonary resuscitation machine，Survival rate.
心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，简称CPR)是危重病医学专业最重要的临床技能，其中胸外按压为抢救各种原因猝死的最基本、常用的临床技能。在大量的临床实践中，尽管我们的医护人员付出了艰辛的努力，但是，由于人员间技能和体能的差异，使得病人很难得到长时间持续、效果确定的胸外按压。由此，也使我们临床抢救的效果大打折扣。心肺复苏机的出现，使得这种尴尬局面迎刃而解。近期，通过成功地抢救了1例危重病人，使我们对心肺复苏机的临床应用有了全新的认识，现分享如下。
1 资料与方法
患者女性，62岁，因“双下肢及腹部肿胀3年，加重伴喘憋2月余。”于2013-11-10以“慢性肾功能不全急性加重、急性肺水肿、I型呼吸衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、低蛋白血症、肾性贫血？、双肺炎、急性心肌损伤、心功能IV级（NYHA分级）、肾病综合征？、左卵巢癌？、肝、盆腔淋巴结转移？、2型糖尿病、高血压病2级（高危组）”收入院。APACHE II 评分为22分。既往史：糖尿病病史12年，血糖控制不理想，近1个月因腹胀等不适进食欠佳，暂停胰岛素注射，目前未使用任何药物；高血压病史10年，平素血压控制于140/80mmHg左右；3年前无明显诱因出现对称性双足肿胀，并逐渐延至双侧大腿，且肿胀逐渐发展成为可凹性，未予诊治。自述儿时患肝炎，后痊愈，具体不详。否认心脏病、脑血管病、神经精神疾病史。否认结核等传染病病史。否认重大外伤史、手术史及输血史。否认其它食物及药物过敏史。
针对病人情况给予间断血滤治疗，监测肾功能情况，可逐步过渡至血液透析治疗；其他对症治疗。血滤间期，间有喘憋，余可。
2013-11-25暂停间断血滤，18:45患者诉口周麻木，随之出现意识消失，呼之不应。查：呼吸停止、脉搏消失，口唇紫绀，脉氧饱和度测不出。血气示PH 7.30，PaO2 62mmHg，PaCO2 39mmHg，K+4.7mmol/L，Lac 3.9mmol/L，BE-6.7mmol/L。立即进行胸外按压，予肾上腺素1mg静推，并行气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式：P-SIMV，FiO2 50%，PEEP 6cmH2O，PS 15cmH2O，PC13cmH2O。患者于18:55意识恢复，测血压：95/29mmHg，脉氧饱和度100%。给予患者异丙酚静脉泵入镇静，万汶500ml补液治疗。查BNP 8930pg/ml，CK-MB 1.56ng/ml，cTNI 0.015ng/ml，Myo 54.9ng/ml。
2013-11-26 14:30拔除气管插管，给予患者雾化面罩吸氧，5L/min，脉氧饱和度100%。
2013-12-02 APACHE II 评分为 18分。
2013-12-4 16：45再次发生心源性猝死。立即进行胸外按压，气管插管接呼吸机辅助通气以及血管活性药物等抢救。按压15分钟，心率未有恢复迹象，遂改用1007型THUMPER心肺复苏机继续行持续胸外按压，按压频率100次/分，按压深度5cm。至18:54循环恢复，神志好转，呼之睁眼，可见四肢活动，考虑患者心肺复苏成功，无肋骨骨折、气胸和血胸等；继续呼吸、循环支持，持续血滤维持内环境稳定。
2013-12-17血流动力学较平稳，呼吸肌力好，有自主呛咳能力，9:13拔除气管插管。雾化面罩吸氧5L/min，脉氧饱和度100%。后患者偶有心悸、胸骨后闷痛，持续时间短暂。间断予硝酸酯类药物，心电图较前无明显动态变化，监测心肌酶学指标较前进行性降低。
2014-1-6病情平稳，自动出院。APACHEII评分：13分。
2 结果
病人住院期间，两次猝死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第一次，经短暂抢救迅速恢复并24小时内拔除气管插管。第二次，抢救15分钟无恢复迹象改用心肺复苏机继续行持续胸外按压，近2小时循环恢复、神志好转；13天后拔除气管插管；31天后，病情平稳出院。
3 讨论
心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)，是一种在病人发生猝死时维持基本生命的措施，以争取抢救时间。世界上，最早见诸文字记载的心肺复苏可见于我国东汉名医张仲景的《金匮要略》。遗憾的是，近百年来我们在心肺复苏方面明显落后于西方发达国家。[1]1956年，报导了第一例在手术室外心肺复苏术的成功案例。1958年，safer确认了口对口人工呼吸的有效性。[2]1960年Kouwenhouven等发明胸外心脏按压术。[3]1966年，美国国家科学院首次依据safer和Kouwenhouven二位教授的研究成果制定了心肺复苏指南。之后，CPR才被临床广泛应用。几十年来，医院乃至社会团体使用CPR挽救了不少垂危者的生命。至今CPR已经是医护人员必需掌握的基本急救技术并在社会上得到一定程度的普及。然而，2005年心肺复苏研究会前发表的2项研究显示，院前和院内复苏的CPR质量均很差。国内学者也有同样的困惑。[4]目前，在美国每年约有22.5万人死于院外(Out-of-hospital)心源性猝死，大约37～75万住院病人因心脏骤停实施CPR。在我们国内，尚没有确切的心源性猝死的流行病学资料，专家估计这个数字可能达到每年600万人。研究指出，徒手CPR仅能提供相当于正常生理情况下10%~20%的血流给心脏，20%~30%的血流给脑。有报道CPR的成功率仅5~10%。[5]另外，国内有研究表明：标准的CPR 技术, 主动脉舒张压仅1.33~2.00 kPa, 不能提供最低的心肌血流量（即至少要达每100g心肌20 ml/min才能满足室颤心肌基础代谢需求）, 这也许是复苏成功率极低的主要原因。[6]尽管徒手CPR作为标准心肺复苏术已经走过了50年，但是大多数心脏骤停患者仍以死亡告终。因此，提高CPR的质量和效果成为一个亟待解决的问题。
对于我们这样一个尚不富裕的人口大国，如何解决上述问题，可谓难上加难。一方面，必须尽快在医疗和社会人中普及急救知识和技能；另一方面，医务人员CPR的质量和效果亟待提高。CPR成功率低的原因很多，操作人员胸外按压的效率低和频繁间断是问题的关键之一。2005年和2010年，美国心脏协会在其心肺复苏及心血管急救指南中强调了高质量胸外按压（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能减少胸外按压的中断）的重要性。但是，施救人员的技能，尤其是体能是有限的，尤其在长时程（不间断按压时间30分钟以上者）CPR中，其质量和效果存在明显不好，按压深度、按压频率和胸廓的回弹程度均难以保证。就按压后胸廓回弹而言，国外有报道：[7]即便是受过严格训练的人实施CPR时，胸壁复位仍不充分。而不充分的胸壁复位导致冠脉灌流减少、体循环低血压以及脑灌流压降低。因此，我们必须寻找恰当的机械方法来弥补此项不足。[8]关于按压疲劳时间，国内研究显示，操作者疲劳时间平均仅为53．26秒；[9]明显不能满足指南对按压质量的要求。
心肺复苏机：亦称作心肺复苏仪，心肺复苏器等，是一类以机械代替人力实施胸外按压和人工呼吸（机械通气）等基础生命支持操作的设备。可分为电动式和气动式二种。我科2013年底引进了Thumper 1007型心肺复苏机，为气动式，其特点：1按压深度25-50mm连续可调，可以根据患者不同的体形和体质，预设不同的按压深度。既能保证按压到位，收到满意效果，又不会造成患者胸骨骨折或产生气胸、血胸等症。2设定后按压频率保证每分钟100次恒定不变，并且能够保持按压方向垂直向下。按压期和恢复期之比为1：1，与正常人心脏的收缩与扩张基本一致；按压与呼吸次数比，可以按照国际指南的要求15:2或30:2进行选择，解决了人工呼吸时须暂停按压的弊病。3不需按压时，可用来单独输氧；并且在其运作的同时，可做心电监护和除颤术，互不影响。4操作简便（专业人员20秒内即可安装到位），安全可靠，只需一人监护，大大减轻了医护人员繁重的体力劳动。
从上述应用情况看，心肺复苏机在按压频率、深度以及不间断性等方面均得到有效的保证；尤其是持续时程方面，近2小时的无间断按压对于徒手操作，根本是不可想象的。该病人的抢救成功也开创了我科室长时程抢救成功的先例。
因此，我们认为将徒手CPR和心肺复苏机恰当地联合应用，势必会提高临床猝死病人的抢救效果。
参考文献
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2、Safar P，Escarraga LA，Elam J0．A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods．N End J Med，1958，258：671-677．
3、Kouwenhovren WB，Jude JR，Knickerbocker GG．Closed-chest cardiac massage．JAMA，1960，173：1064-1067．
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7、Auderheide TP，Pirrallo RG，Yannopoulos D，et al . Incomplete chest wall decompression：a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression-decompression techniques [J ] . Resuscitation，2005，64 (3)：353-362.
8、Yannopolous D，McKnite S，Aufderheide TP，et al . Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest [ J ] . Resuscitation，2005，64 ( 3)：363-372.
9、黄素芳，邹灯秀，严丽等. 中华护理杂志2013，48（10）：926-928.
作者信息：翁以炳，1964-02-26，男，江苏常熟，主任医师，副教授，博士，急危重症（急诊医学，重症医学），急危重症救治，器官功能保护等。
论文作者:翁以炳1，董磊2
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
标签：心肺论文; 患者论文; 效果论文; 质量论文; 气管论文; 心肌论文; 医学论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;