郭桂鑫 郭桂红(山东省寿光市人民医院 262700)
【摘要】目的 总结诊治原发性肝癌合并胆管癌栓的临床经验。方法 回顾性分析38例行手术治疗的原发性肝癌合并胆管癌栓的病例资料。行根治术22例：其中20例原发灶切除并胆管取栓、T管引流;另2例行原发灶切除并胆总管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合。16例行胆管取栓、T管引流。结果 根治性手术及姑息性手术的1年、3年、5年生存率分别为65%、41%、14%及19%、6%、0，总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。结论 早期诊断并积极外科手术治疗可延长原发性肝癌合并胆管癌栓患者生存时间，根治性手术效果较好。
【关键词】原发性肝癌 胆管癌栓 诊断 治疗
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0079-01
1 资料和方法
1.1临床资料本组经手术证实的原发性肝癌合并胆管癌栓患者38例，男25例，女13例，年龄29～80岁，平均53岁。有乙型肝炎或丙型肝炎病史者32例(84.2%)。
1.1.1症状和体征临床表现为肝区或上腹部胀痛不适、黄疸、皮肤瘙痒、纳差，常伴恶心、低热。
1.1.2影像学检查B超、CT或MRI检查示肝内占位，肝内外胆管扩张，胆总管多发性充盈缺损，阳性率100%，呈膨胀性条状，胆管壁多光滑完整。肝左叶癌17例，直径2～12cm，均有胆管侵犯，肝总管受累11例;肝右叶癌15例，直径3～16cm,右肝管均受累，其中延至肝总管10例;肝中叶6例，直径3～6cm，双侧肝管及肝总管均受累。
1.1.3实验室检查血清结合胆红素升高，治疗前总胆红素37～626μmol/L,平均204μmol/L;结合胆红素21～520μmol/L，平均186μmol/L;甲胎蛋白(AFP)阳性29例(76.3%)，大于500μg/L者22例(57.8%);CA-199阳性者27例(71.1%);癌胚抗原(CEA)阳性者3例(7.9%)。
1.1.4术后病理诊断①切除肝癌原发灶22例:有完整包膜者8例，无包膜者14例;肝细胞癌19例，胆管细胞癌2例，混合型1例。②胆管癌栓38例：其中肝细胞癌31例，胆管细胞癌3例，混合型4例。
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1.2治疗方法切除PLC、癌栓取出、T管引流者20例,切除PLC并胆总管切除、胆肠Roux-en-Y吻合者2例。单纯行胆总管取栓、T管引流者16例。术后1个月内36例行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗。
2 结果
37例顺利出院。1例行根治性切除者，术后5天死于肝肾综合征。
2例行胆管切除患者出现胆漏，1个月内治愈。12例术后仍有黄疸，以肝细胞性为主;余5周内消退。术后胆道出血1例，保守治疗无效，再次剖腹结扎肝固有动脉及右肝变异动脉(肝右动脉来源于胃右动脉)止血成功。5例肝膈下感染，予B超下引导穿刺引流治愈。原发灶根治性切除22例中，14例生存1年，9例生存3年，5年生存者3例;姑息手术治疗的16例中，术后存活1年3例，存活3年1例;2组的1年、3年、5年生存率分别为64%、41%、14%及19%、6%、0，总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。患者主要死亡原因为肿瘤的复发、转移、阻塞性黄疸、感染及肝肾综合征。
3 讨论
3.1术前诊断对于肝癌的诊断，临床症状体征、影像学、实验室检查相结合的原则已成共识。对于合并胆管癌栓患者，胆道梗阻症状及波动性黄疸具有重要提示作用。影像学检查对胆管癌栓的诊断和治疗具有非常重要的作用。
B超检查提示胆管内透声差，絮状回声或实质回声等伴有胆管扩张合并肝内占位性病变。CT是诊断黄疸型肝癌的重要手段，影像特征为：①肝内原发灶的影像改变;②岛屿征：扩张的胆管内见近圆或椭圆形占位，占位影像与胆管壁存有胆汁间隙;③同步现象：胆管内占位CT值高于胆汁，可随肝内病灶增强而增强。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)或磁共振胆道成像(MRCP)等胆道造影检查表现为胆总管多发性充盈缺损，呈膨胀性条状，胆管壁多光滑完整，有类似结石样杯口状充盈缺损和胆管癌样线状狭窄，梗阻可为完全或不完全性;阳性率100%。ERCP敏感性高，可同时取材行病理检查，但可能引起并发症[2]。MRCP具有无创性，其影像特点类似CT，但对胆汁及软组织的区分优于CT，可作为首选检查[3]。
3.2胆管取栓我们认为，PLC合并BDT者应力争早期积极手术治疗，治疗原则是：优先解除胆道梗阻高压，切除原发灶。对于胆道梗阻严重、肝功能差或胆道感染严重者,可先行胆管取栓或术前经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，以解除梗阻,控制感染,挽救肝功能,术后重新评估切除肝原发灶的可能性。胆管切除对于胆管癌栓与胆管壁致密粘连浸润者，应考虑胆管癌的可能性，按胆管癌原则处理，行胆管切除、肝门成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合。但会延长手术时间，增加术后并发症发生率。Shiomi等[5]比较了PLC合并BDT行胆管切除与未行胆管切除的生存率，两者无显著性差异，认为PLC合并BDT行原发灶切除加单纯胆管取栓是治疗该病的理想术式。提倡胆管内应放置尽可能大口径的T管，并适度长期保留，以利于术后胆道出血的处理，利于术后进行化疗。
参考文献
[1] 张锋，吴伯文，潘泽亚.原发性肝癌合并胆管癌栓的外科治疗[J].现代肿瘤医学,2008，16(1)：84-86.
[2] 胡冰，周岱云，吴萍，等.肝细胞癌所致梗阻性黄疸的ERCP诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志，2003，20(6)：367-370.
[3] 王颖勃，徐忠立.原发性肝癌伴胆道癌栓的诊治[J].肝胆外科杂志，2004,12(6)：407-409.
[4] 高劲谋，胡平，杨俊，等.创伤性胆道出血41例分析[J].中华肝胆外科杂志，2005,11(7)：464-466.
论文作者:郭桂鑫,郭桂红
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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