杨晓娟
（甘肃省临夏州人民医院 甘肃 临夏 731100）
【摘要】 目的：总结唇腭裂患者围手术期的护理经验，术后并发症的预防及康复指导。方法：对我院颌面外科2008年4月-2014年4月收治的446例唇腭裂患者围手术期实施责任制整体护理。结果:所有患者经过责任护士的精心护理、心理疏导和康复指导，446例患者创口一期愈合，无切口感染和并发症发生。结论：责任制整体护理在唇腭裂患者围手术期护理中有着极为重要的作用。
【关键词】 唇腭裂；围手术期；责任制；护理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0368-03
唇腭裂是先天性颌面部发育畸形，常造成容貌及生理功能障碍（咀嚼、吞咽、消化、语言、表情、呼吸道功能等）[1]。手术治疗是唇腭裂患者最重要的治疗手段，围手术期优质护理服务是手术成功的关键。我院自2008年“微笑列车”一路驶来，先后为此类病人实施手术446例，由于80%的患者为儿童，无法主诉病情和自我感受，加之我州是一个多民族地区，少数民族语言不通，无法进行有效的沟通，故给围手术期的护理带来了一定的困难，我们根据患者特点，对手术患者围手术期进行专人分工责任制护理，严密的观察围手术期的病情变化，及时有效的和家属进行沟通，交代手术过程及围手术期病情观察要点和注意事项，缩短了唇腭裂患者的治疗时间，避免了术后并发症的发生，取得了满意的疗效，圆满的完成了“微笑列车”开展的工作任务。
1.临床资料
2008年6月至2014年12月我院颌面外科病房收治唇腭裂患者346例，其中男性患者212例，女性患者134例，年龄最小的5个月、最大的34岁。唇裂195例，唇腭裂151例，体重2至61公斤。所有患者均实施唇腭裂修补术，围手术期实施专人分工责任制护理，取得了满意的效果，未发生一例并发症，全部患者均治愈出院。
2.护理
2.1 心理护理 唇腭裂患者来自于贫困山区，文化素质低，焦虑、恐惧；由于先天畸形，极易产生自卑、孤僻等不良的自我形象和较低的自我概念，从而导致学习能力、社会适应能力下降和不良适应行为产生[2]。因此，责任护士本着“我的患者我负责，我的质量我保证”的原则，应用优质护理服务解决患者的心理问题，及时采取相应的护理措施是提高护理质量的关键。
2.1.1要求责任护士改变以往直入主题的问话方式，创造轻松愉快的氛围，了解患者的饮食情况、进食方式及生活中的细节问题，从而针对不同的患者给予相应的指导。
2.1.2建立良好的护患关系，通过良好的言语、表情、态度和行为去影响患者的感受和认识，改变其心理状态。
2.1.3对患者产生的各种心理问题及时发现并予以疏导。增加患者的康复信心及安全感，并帮助其建立有利于治疗与康复的最佳心理状态，使其积极配合治疗、护理。
2.1.4我州属于少数民族地区，部分患者存在语言沟通困难，责任护士需更加耐心的进行交流或邀请翻译交流。
2.2 术前准备
2.2.1注意患者体重与营养状况，做好全面健康检查，观察患者面部皮肤有无湿疹及疖肿等，检查口内及耳、鼻、喉等部有无炎性疾患，并注意有无上呼吸道感染。血尿常规、出凝血时间正常，血红蛋白≥100g/L，白细胞≤10.0×109/L，方可手术。若有感染灶先进行治疗，暂缓手术。
2.2.2术前向患儿家长详细介绍注意事项，特别是饮食护理，取得家长的配合；母乳喂养的患儿，术前3天指导家属改用汤匙或滴管营养，做好术前禁食、禁饮措施[3]。术前禁食6～8h、禁水4h，若患儿因饥饿哭闹不止，可于术前4h进葡萄糖或糖水100～150ml。术前1日用0.1%呋麻液滴鼻，每日3次。
2.2.3术前1天根据患者情况备血。做好抗生素药物过敏试验。清洗上下唇及鼻部，成人刮净胡须、修剪鼻毛，用漱口水漱口。术前30分遵医嘱给予术前用药。
2.3 术中护理
2.3.1由于患儿不能立即适应手术室陌生的环境，难免产生恐嗅、焦虑、哭闹、烦躁不安等现象，为了减轻患儿的心理负担，增强安全感，在实施基础麻醉时应由父母陪伴直至患儿进入睡眠状态后才抱入手术间实施全麻下气管插管。手术开始，与洗手护士共同清点含有肾上腺素盐水小纱条，并检查电刀铅板放置是否完好，手术过程中，巡回护士要以强烈的工作责任心，严密观察病情变化，并予以及时的护理，认真注视多参数监护仪反映的生命体征，严格管理液体量的输入，术中给药及时准确无误，手术结束，擦净患者身体上的血迹，固定好创面，护送到病房并交班
2.3.2必须具有建立静脉通道精湛的操作技术，由于患儿喂养困难，营养情况较差，术前禁食6～8h、禁水4h，致使患儿均有不同程度的脱水，血管充盈度不高且细，要求在行静脉输液时尽量做到一针见血，以减少反复穿刺造成静脉的损伤。
2.3.3面部消毒前，两眼应涂以四环素眼膏，并用贴膜遮盖，以兔刺激性药物流入眼内造成角膜损伤。
2.3.4要求麻醉师具有良好的插管技术，同时注意配合麻醉师进行气管插管，由于患儿身体各器官功能发育尚未完善，皮肤粘膜非常稚嫩，气道相对狭窄，因此在插管时应注意提醒麻醉师动作轻柔、准确，以减少粘膜损伤及多次插管而引起的喉头水肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3.5插管过程注意观察生命体征的变化，尤其应注意患儿的唇色、血氧饱和度、心率的变化，若发现患儿口唇紫组，血氧饱和度下降，心率加快，应及时提醒麻醉师，此时应给予带而罩吸入纯氧3～5 L并实施过度通气，提高氧储备量和肺内氧浓度，延长插管时间[4]，待血氧饱和度大于98%后再行插管，插管成功后应妥善固定，若血氧饱和度仍持续下降，应检查导管是否脱落或扭曲并应尽快重新插管，以免缺氧时间过长造成意外。
2.3.6注意调节输液速度，患儿对循环和呼吸易受麻醉和手术创伤的干扰，尤其是腭裂手术出血较多，对失血代偿能力差，应及时给予补液输血，但患儿心肺功能欠完善，液体输入过快将造成患儿心衰及肺水肿，过少易引起脱水和休克，应视术中出血情况进行调节，因此术中掌握好输血输液量对手术的成功至关重要。
2.3.7腭裂术后低氧血症的发生率较高，宜加强上呼吸道的管理，Vijayakmnar等报道，小儿术后轻度低氧血症与严重低氧血症发生率分别为28.0%和12.7%，且主要发生在拔管后20分钟内[5]。因为小儿唇愕裂手术的上呼吸道在手术前后有明显变化，由于术前患儿已适应鼻腔、喉腔宽敞的通气条件，而腭后瓣修复后鼻腔缩小变窄较明显[6]，小儿精神性和生理性自我调节机制的不健全，解剖关系的突然改变使患儿在短期内难以适应，患儿在拔除气管导管后发生上呼吸道急性梗阻窒息的机会较多，降低麻醉的安全性，因此要严密监测生命体征，观察有无喉头水肿、舌后坠，给予氧气吸入，及时吸净口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止拔管后低血氧症的发生[7]。
2.3.8注意观察体温的变化，小儿体表面积较大，皮下脂肪较薄，易于散热，加上体温调节中枢发育不成熟，保温能力差，体温易受外界环境的影响，因此应根据季节及天气情况调节好室内的温度，保持室温在22～26℃左右，如果患儿体温过高，将会引起心动过速，代谢增加，耗氧量增加，心肺负担加重，当体温超过39℃时应给予药物或物理降温，体温下降或不升可引起上呼吸道感染、流涕，术后伤口糜烂、破溃甚至裂开，故术中应用热水袋或电热毯，维持患儿体温在36～37℃，但要注意防止烫伤。
2.3.9在运送患儿回房的过程中，还必须注意观察病情变化，尤其是面色、呼吸、心率、血氧饱和度等，以免途中发生意外。
2.4 术后护理
2.4.1全麻者按全麻术后常规护理，去枕平卧，头偏向一侧，严密观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，吸氧，及时吸出口腔内分泌物，防止呕吐物或血液流入气管内引起窒息或吸入性肺炎，注意勿使吸痰管接触伤口。观察有无喉头水肿及舌后坠[8]。
2.4.2基础护理 术后病室应注意温湿度、预防感冒；除注射抗生素预防感染外，鼻腔内可用麻黄素液或氯霉素液滴入，每日3次，以减少鼻腔内分泌物；术后次日应进行口内清洁，如舌面上有血痂，可用棉签蘸3%双氧水擦拭；勿让患儿大声哭叫，必要时给予镇静剂。指导家长防止患儿触摸、碰撞伤口或将手指、玩具塞入口内，避免用吸管饮水，以防造成伤口裂开。
2.4.3伤口护理 唇部伤口次日暴露，每日用双氧水、盐水清洁1-2次，保持创面清洁干燥。伤口愈合良好者，唇裂于术后5～7天拆去缝线。腭裂伤口如填塞碘仿纱条，可于3～5天后抽除，无明显出血不需处理，口内缝线任其自行吸收。
2.4.4饮食护理 唇裂患儿术后2～3h后给予少量葡萄糖水，若无呕吐，开始用滴灌或汤匙喂乳，如患儿因伤口疼痛而拒食，适当补充液体以保持水电解质平衡。较大患者进流质饮食1周后由半流质逐步改为软食；腭裂患者术后2周内给流质饮食，以后逐步由半流质改为软食，并坚持用汤匙喂食。每次饭后用漱口水清洁口内食物残渣，保持口腔清洁。
2.4.5口腔护理 是预防术后感染的重要措施。责任护士在患者入院后即进行口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙。术前1周对口腔卫生状况差，有大量牙垢或结石的患者进行洁治，并选用洗必泰漱口液含漱，3次/d，以减少口腔内细菌。有活动义齿、义托和活动矫治器的患者于术前3d摘除停截，为手术提供最好的黏膜组织床。
2.5 并发症的预防
2.5.1咽喉部水肿 表现为呼吸和吞咽困难，甚至窒息。气管内插管的压迫和手术咽部损伤，都可致咽部水肿。术后应严密观察患者病情，发现患儿哭声嘶哑，可给雾化吸入，减轻或防止咽喉部水肿发生。
2.5.2出血 腭裂患者偶见出血，先查明部位和原因。如为渗血，可用明胶海绵或止血粉。出血在鼻腔侧创面，可滴入1%麻黄素溶液，如大量出血应立即通知医生，再次行手术。
2.6 健康指导
2.6.1责任护士予以个性化健康指导。患儿术后2周内避免大声哭叫、用力咳嗽、发现口咬玩具、舌头舔伤口及吸允手指的动作时，注意使用奶瓶或筷子时避免损伤创口，告知患者或家属切勿以手剥离痂皮，让其自然脱落。
2.6.2出院半月后开始按摩唇部疤痕，每次15～20min，坚持3个月。腭裂患者术后1月获得良好的腭咽闭合功能、4岁以上能配合的患者，在语音师的指导下开始语音训练。
2.6.3对不合作者或不宜接受语音训练的患者，可嘱家属先在家进行一些行为疗法，如吹口琴、吹泡泡、吹口哨，鼓腮训练[9]。
2.6.4强调定期来院复查并避免上呼吸道感染。针对患者及家长对于术后美观方面的担忧，责任护士给予情感支持，有针对性的解除他们心里上的障碍[10]。
3.结论
唇腭裂患者目前为多学科综合序列治疗，护理在序列治疗中起着重要作用。优质护理服务是一种临床护理方法，其特点是以病人为中心，由责任护士按护理程序对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理，即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理。唇腭裂围手术期患者护理过程中，责任制护士首先了解患者的发育特征和心理特点，预见可能出现的各种问题，全面考虑、充分准备。我科对446例唇腭裂围手术期患者实施责任制整体护理，使患者获得了整体连续的护理，增加了安全感与所属感，增强了护士的责任感和成就感，强化了专业知识，和谐了护患关系，增强了医院综合竞争力。责任制整体护理是唇腭裂患者围手术期的护理中起到了极为重要的作用。
【参考文献】
[1] 郑宝群，许映斌，王楚斌.实时三维超声诊断胎儿唇腭裂的探讨[J].中国现代医生，2007，45（2）：25.
[2] 石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都：四川大学出版社.2004:1-2.
[3] 林晴，徐慧珍，林文津.唇腭裂患儿手术前后护理[J].福建医药杂志，2010，32（3）：148-149.
[4] 于庆婷，先天性唇裂的术前准各及术后护理[J]，黑龙江医学，2002， 26(10):800
[5] 崔恩颖，孟宁珍，张利，先天性唇腭裂患者围于术期的护理[J]，宁夏医学院学报2002，24(1):73、
[6] 张晓维，工宏梅，钮瑞风，小儿腭裂术后末梢血氧饱和度的监测及护理[J]，实用护理杂志2003， 19，(4):41
[7] 宋亚丽，吉南，先天性唇裂于术的麻醉配合[J].黑龙江护理杂志，2000，6 (10): 72-73
[8] 邓建鸿.唇腭裂患者的围手术期护理[J].赣南医学院报，2010，30（2）：305.
[9] 张志愿，俞光岩.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社[M].2012：485-486.
[10] 李欣.浅谈唇腭裂手术实施人性化服务的护理体会[J].中国实用医药，2010，5（4）：222-223.
论文作者:杨晓娟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：患者论文; 手术论文; 患儿论文; 术后论文; 唇腭裂论文; 术前论文; 腭裂论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;