摘要：报告了1例36岁男性患者（身高170cm，体重250kg，BMI 86.5 kg/m2）因肥胖低通气综合症及呼吸衰竭，并发心脏及肝脏异常，应用机械通气治疗成功撤机并出院的救治与护理。救治及护理要点包括：人工气道的建立与机械通气的参数设置，强调了应用跨肺压指导呼气末正压的滴定；无创通气序贯治疗；多导联睡眠监测滴定无创呼吸机参数；抗生素的使用；静脉通路的建立；管路安全；皮肤管理；活动及康复指导以及随访。经过14天的治疗，患者康复出院。
关键词：超级肥胖；机械通气；食道压；护理
我科于2017年6月收治的1例超级肥胖（BMI>80 kg/m2）患者伴肥胖低通气综合征，包括心脏及肝功能异常，行机械通气的患者，应用食道压监测调节呼吸机参数，使患者成功脱机并顺利出院，现将救治与护理总结如下。
1.病例介绍
患者，男性，36岁，身高170cm，体重250kg，BMI86.5 kg/m2，诊断为：肺炎、肥胖低通气综合症、II型呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停综合症、下肢丹毒。入院前9小时，患者出现嗜睡、呼吸困难，就诊于我院急诊。查血气分析（未吸氧）：PH：7.03，PO2：30mmHg，PCO2：114mmHg，氧合指数60，立即给予气管插管有创通气治疗，模式IPPV，潮气量：520ml，呼吸频率：16次/分，呼气末正压：10 cmH2O，氧浓度：50%，监测外周SaO2维持在约90%。查血常规：白细胞：13.01*109/L，中性粒细胞百分数：85.6%，肝功能：ALT：119u/l，AST 339u/l，B型钠尿肽2150pg/ml，胸片示：心影增大，心功能不全，肺水肿，双肺感染，气管置管后改变。之后为进一步治疗转入RICU。入科后患者神志清楚，经食道测压监测胸内压约30cmH2O，予间断肺复张治疗后（持续气道正压：40cmH2O给予40秒），遂调整机械通气参数，方式PSV，压力支持：14-10cmH2O，呼气末正压：28-25cmH2O，监测跨肺压呼气末：0-2cmH2O、吸气末：10-12cmH2O，患者动脉氧分压107 mmHg，氧合指数357，并留置了PICC导管，治疗给予亚胺培南抗感染，还原型谷胱甘肽加多烯磷脂胆碱保肝治疗，夜间镇静睡眠，镇静评分（RASS）为-1至-2分。5天后患者PH：7.46，PO2：98.8mmHg，PCO2：70.6mmHg，氧合指数329，给予拔除气管插管并序贯无创通气治疗，方式S/T，IPAP：30cmH2O，EPAP：18cmH2O，FIO2：30%。拔管后患者血氧饱和度迅速降至80%。立即予患者去枕平卧，双手拉颌法开放气道，肩下垫软枕，应用无创呼吸机辅助通气，10分钟后患者血氧饱和度上升至90%，查血气分析PO2：58mmHg，之后患者血氧饱和度逐渐稳定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复查血常规白细胞降至白细胞：6.98*109/L中性粒细胞百分数：71.1%，肝功能：ALT：289u/l，AST 55u/l，B型钠尿肽92pg/ml，胸片示：心影增大，双肺渗出性病变。住院期间完善多导联睡眠监测，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，予夜间应用无创呼吸机治疗12小时，呼吸暂停低通气指数明显改善。并同康复科共同制定患者肢体功能锻炼计划，患者出院前可下地行走。于第14天病情好转出院。出院后继续随访，患者坚持锻炼1年后，因减重效果不佳行减重手术治疗，截至写稿时间，患者共减重60公斤。
2.救治与护理
2.1气道管理
2.1.1 人工气道的建立与机械通气的参数设置 对呼吸衰竭的肥胖患者，呼气末PEEP非常关键。PEEP能通过减少肺不张，增加肺容量，改善气体分布，改善通气血流比例，从而改善氧合。于第5天拔除气管插管。
2.1.2 无创通气序贯治疗 拔管后由于人工气道消失，上呼吸道的塌陷及阻塞，患者迅速出现了低氧血症，血氧饱和度降至80%。立即予患者去枕平卧，双手拉颌法开放气道，肩下垫软枕，应用无创呼吸机辅助通气，10分钟后患者血氧饱和度上升至90%，查血气分析PO2：58mmHg。
2.1.3 多导联睡眠监测滴定呼吸机参数 由于患者存在睡眠呼吸暂停，在住院期间给患者进行多导联睡眠监测。
2.2 用药及静脉通路的建立
2.2.1 抗生素的使用 以亚胺培南1g，q6h抗感染治疗，，经过13天抗感染治疗，患者白细胞由13.01*109/L降至6.98*109/L，中性粒细胞百分数由85.6%降至71.1%，感染得到有效控制。
2.2.2 静脉通路的建立 急诊时予患者左手小指处留置套管针进行给药治疗。转入RICU后立即联系PICC小组在B超引导下留置PICC导管，成功的建立静脉通路，保证了患者的治疗用药。
2.3 护理
2.3.1 管路安全 食道测压管与胃管则从同一鼻腔插入共同固定，为防止食道测压管移位，每天应用呼吸机监测食道测压管的位置是否正确，并重新固定，防止鼻粘膜压疮的同时保证管路的正确位置。
2.3.1皮肤管理 为了防止压疮的发生，给予患者每2小时更换体位1次，全过程由6-7名工作人员完成，为方便翻身，患者身下垫翻身垫，1名高年护士在床头，保证管路安全，并负责指挥。同时对其他部位给予针对性预防压疮。
2.2.3 活动及康复指导 患者拔管后第3天，评估患者生命体征平稳后，请康复科会诊指导患者进行肢体功能锻炼。
3 结论
此病例中患者为超级肥胖患者，治疗与护理相关的管理问题很多，包括人工气道的建立、机械通气的参数调节、拔除气管插管的风险、静脉通路的建立、管路的安全管理及更换体位的困难。
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论文作者:李薇,张雪南,尚燕春
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/28
标签：患者论文; 肥胖论文; 气道论文; 呼吸论文; 食道论文; 睡眠论文; 饱和度论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;