（昆明市东川区人民医院检验科 云南 昆明 654100）
【摘要】布鲁氏菌病是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患传染病之一。该病在非疫区少见，容易误诊。基层医院实验室检测条件有限，对布鲁氏菌病等少见病的诊断经验欠缺，易误检。本文对我院收治的1例布鲁氏菌病患者的诊断和治疗经过进行回顾性分析，希望能增强临床医生和检验科同仁对布鲁氏菌病的认识，对及时诊治布鲁氏菌病有帮助。
【关键词】布鲁氏菌病；诊断；治疗
【中图分类号】R516.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0127-02
布鲁氏菌病又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热，是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患性全身传染病，与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。部分患者临床表现不甚典型，难以与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别。加上该疾病在非疫区少见，容易误诊。现对我院近期收治1例疑为慢支炎后确诊为布鲁氏菌病的病例报道如下。
1.临床资料
患者，男，45岁，住东川区某镇，因反复发热、多汗、咳嗽半年于2016年8月13日收住我院感染科，患者10余年前被诊断为“高血压”病，长期服用“硝苯地平缓释片”控制血压。2006年曾患“胸膜炎”，并检查出有“肾结石”。半年前无明显诱因出现阵发性咳嗽、发热，发热时伴有头痛，多汗、双膝关节疼痛。患者曾在外间断治疗，但病情时好时坏，反复发作。20多天前上述症状加重，咳嗽、咳痰、喘息，并伴有胸背部疼痛不适，疼痛难忍。8月初到区内其他医院诊治，自述住院期间抗感染治疗后仍有反复发热、胸背疼痛。遂自行出院后至昆明某三甲医院诊治，在该院行胸片、B超和血常规检查后未进一步诊治转我院检治遂收住院。查体：T36.3℃，BP128/80mmHg，全身皮肤、黏膜色泽正常，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾及腹部未见异常，双下肢不肿，胸椎叩击痛。实验室检查：白细胞9.09×109/L，中性粒细胞0.75，C反应蛋白（CRP）37.0mg/L，钾（K）3.2mmol/L，血沉：32mm/h，PCT 0.093ng/ml。肝功能、肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常；乙肝两对半、丙型肝炎抗体（抗-HCV）、艾滋病抗体（抗-HIV）等病原感染性标志物均为阴性；类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、结核抗体和肥达-外斐试验均阴性，3次痰涂片均未检出抗酸杆菌。胸部CT示：双下肺感染，左肾结石，前列腺增生肥大，轻度脂肪肝、脾轻度肿大，X光示：胸椎及腰椎退行性变。根据患者症状、体征及辅助检查综合分析，考虑“肺部感染、慢支炎”，予以头孢他啶、氨溴索等对症治疗。8月25日该患者确诊为布鲁氏菌病。患者按照布鲁氏菌病的治疗方案接受利福平、左氧氟沙星治疗，3天后患者体温正常，无明显咳嗽，胸背部及双膝关节疼痛情况较前缓解，白细胞6.01×109/L，中性粒细胞0.62，C反应蛋白（CRP）7.0mg/L，该患者9月2日出院，利福平、左氧氟沙星巩固治疗4周，该患者由于得到了正确的治疗，原有症状未再发生。
2.诊断经过
18日抽血培养送至我科，21日需氧瓶报阳，转种血平板、麦康凯平板、巧克力平板及沙保弱平板，并涂片革兰氏染色，镜检见G-短小球杆菌，8月22日，血平板和巧克力平板见细小菌落生长。继续培养至8月23日，细小菌落生长为湿润、灰白色小菌落，微生物实验室人员到临床科室询问患者病情，患者否认牛羊接触史，家中饲养猪和鸡，2月前在外院被诊断为睾丸炎。根据菌落特征、革兰氏染色镜检结果及患者临床症状，初步怀疑布鲁氏菌。取菌落涂片作柯兹罗夫斯基染色。镜下见红色短小球杆菌，尿酶试验阳性。
上述各类依据高度怀疑该患者为布鲁氏菌感染，随即将患者一系列临床表现及血培养菌落形态和细菌涂片染色镜下形态拍图发给云南省地方病防治所专家，专家看后给出意见：要求立即将患者血清寄到该所做快速诊断试验，8月23日血清样本寄出，24日到达位于地病防治所，8月25日布鲁氏菌抗体滴度为1：400++（试管凝集试验），该患者确诊为布鲁氏菌病。
3.讨论
3.1 布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患疾病。布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。人类及家畜、动物普遍易感。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，国内主要流行于东北、西北、内蒙古自治区等牧区，目前疫区范围逐年扩大[1]，尤其进入2000年以后,布病疫情强势走高[2]。布病不仅危害人类健康和生命，同时也影响了畜牧业的发展和社会稳定。布病是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并被列为《家畜家禽防疫条例实施细则》中二类传染病中之首[3]。从事畜牧养殖的农牧民、兽医、屠宰场工人、挤奶工等是感染布鲁氏菌病的高危职业。
3.2 布鲁氏菌通过人体的皮肤、消化道和呼吸道进入人体，以长期发热、多汗、关节痛及全身乏力、疼痛为主要特征[4]。本例患者长期发热、多汗、咳嗽、关节疼痛，因东川为布病非疫区，临床医生未接诊过布病患者，对布病的认识不足，缺乏诊断经验，尤其对不明原因发热伴关节肿痛者，很少联想到布病。患者就诊时除上述症状外，还伴有咳痰、喘息和有胸背部疼痛，根据患者症状、体征及辅助检查综合分析，考虑“肺部感染、慢支炎”，予以抗生素治疗。未及时采集血培养和痰培养送检，在使用抗生素治疗5天后病人仍有发热才采集血培养，且只采集了一次。
3.3 我科微生物室工作流程规范，所有培养标本均做原始涂片革兰氏染色，血液、胸水等无菌体液标本增菌培养报阳后，在转种培养基的同时需涂片革兰氏染色，涂片染色可直接反映标本留取是否合格、涂片染色与培养结果符合与否，可以帮助我们排除污染，确定感染。8月21看到革兰氏染色结果时，工作人员及时联系临床，得知患者病情，并到病房询问患者，得知患者不久前患睾丸炎，开拓了思路，8月23日用血平板上生长的菌落作柯兹罗夫斯基染色。镜下见红色短小球杆菌，高度怀疑该患者为布鲁氏菌感染。因我科是基层实验室，不具备鉴定条件，联系到云南省地方病防治所，把患者血清送至该所布病血清学实验室做确诊试验。
3.4 布鲁氏菌为革兰阴性短小球杆菌，两端钝圆。为需氧菌，营养要求较高，生长缓慢，血液培养需2周[4]。本例血培养仅抽了1次，且培养3天报阳。可能是患者病程长，血液含菌量高所致。分离培养到布鲁氏菌是诊断的金标准，但其敏感性低。鉴定布鲁氏菌可结合以下测试：革兰染色、菌落形态、生长特性、脲酶活性、氧化酶活性以及抗布鲁氏菌血清凝集试验等[5]。革兰染色具有特别重要的价值，可以尽可能减少漏检、误检，曾有报道因检验人员把血液和骨髓培养到的布鲁氏菌误认为人葡萄球菌导致临床做出错误诊断[6]。目前虽然自动化培养仪和鉴定仪得到普及，但革兰涂片染色仍是一种快速、简便有效的微生物检验手段，在细菌培养过程中能指导我们，提高微生物检验速度和准确性，使微生物检验更好地服务于临床。
上述病例，我深深体会，医疗的起点是诊断，准确的诊断才可能谈得上精确治疗。检验科虽是负责临床标本的检测，不直接参与诊疗病人，但我们提供给临床的检验报告可以诊断或辅助诊断疾病，检验科人员不仅要提高业务水平，更应以高度的责任心对待每份标本，遇到困惑或疑难问题时，及时和临床联系，了解患者病情，必要时亲自和病人沟通，以便发现临床医生忽略的细节，从中梳理出对疾病诊治有用的信息。医技与临床的有效沟通，既可提高医技科室的检测能力和增加临床知识，也可提升临床科室的诊疗水平。
【参考文献】
[1]李铁峰，刘凤岐，王赢，等.2011年全国布鲁杆菌病监测结果分析[J].中国地方病防治杂志，2013，28(1):46-47.
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[3]尚德秋.中国布氏菌病防治科研50年[J].中华流行病杂志，2000，21(1):55.
[4]叶应妩，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程［M］.3版．南京:东南大学出版社，2006:847．
[5]高明春，王君伟.中国奶牛[J].中国奶牛2012，18(04):36.
[6]王云云，徐继扬，朱小平，董兰梅中国布氏菌病防治科研50年[J].临床误诊误治，2014，27(04):14.
论文作者:杜秀芳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/27
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