【摘 要】目的探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在ART 患者肌注黄体酮的应用。方法 尝试运用医疗失效模式及效应分析的理念，对我科肌注黄体酮保胎ART 患者流程进行分析，针对不安全因素不断调整制度、措施，使肌注黄体酮安全系统不断完善并得到持续改进。结果 系统性改进影响肌注黄体酮安全的各关键环节后，护士满意度由90%提高至98%；肌注黄体酮后不良反应发生率也由5%降为3%，提高了肌注黄体酮的安全性。结论运用相关理论前瞻性地对肌注黄体酮ART 患者给药系统进行全过程分析，结合本科室的实际情况制定改建计划
【关键词】医疗失效模式与效应分析；肌注黄体酮；ART 患者
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-096-02
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）为前瞻性评估系统流程的方法，通过根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的［1］。HFMEA强调的是事件发生之前的行为，而不是事后补救。自2003年HFMEA被美国健康保健鉴定联合委员会定为标准以来，已备受肯定［2］，它作为一种质量管理模式，提出了“一次就将事情完全做好”的全新管理理念［3］，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。包括组成团队、确定主题、画出流程、分析原因、拟定行动计划与结果评价6个分析步骤。
自1988年国内第一例试管婴儿诞生以来，通过以体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization andembryo transfer，IVF-ET）技术为代表的人类辅助生殖技术（ART）治疗不孕不育症逐渐得到社会、医生和患者的认可，在临床不孕不育症治疗中应用越来越广泛。IVF-ET术后，黄体功能较自然妊娠时明显下降，因此及时、有效、足疗程的黄体支持是胚胎移植后能否顺利着床和持续生长的关键。黄体酮是由卵巢分泌的，对雌激素子宫内膜有显著影响，是维持妊娠所必须的一种天然孕激素，因价格低廉，使用后吸收快，血药浓度高，在ART助孕患者中普遍应用［ 4］。黄体酮为一种油性制剂，由于油分子颗粒表面张力大不易被溶解，相对组织吸收慢，长时间大剂量注射后易发生局部皮肤红肿、疼痛及硬结［5-6 ］。一旦硬结形成，既增加患者痛苦又影响治疗效果，也成为引发护患纠纷的常见原因。自2015年1月以来，对我科肌注黄体酮患者应用HFMEA取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 方法
组建HFMEA项目团队 2015年1月，我科成立了治疗小组，有护士长、带教组长、注射室负责人和业务骨干组成。项目组成员接受HFMEA的系统培训，运用HFMEA分析步骤，对易导致肌注黄体酮不良反应的原因进行分析，讨论持续改进方案。
2 确立主题
黄体酮针剂最早用于黄体支持，在国内绝大部分ART 中心目前仍作为首选治疗方式。肌内注射黄体酮生物利用度高，能保证有效的血清孕酮浓度，黄体支持疗效确切［7］。但是肌注方式的缺点也是显而易见的。为保证稳定有效的血药浓度，同时降低注射难度，常需要每天分次注射黄体酮油剂。注射部位发生渗出、疼痛和硬结比较常见。对此本研究提出需要循证的护理问题是导致渗出、疼痛和硬结的相关因素：患者因素、护理人员技术因素、肌注方式因素、健康教育因素。
3 画出流程
肌注黄体酮的安全管理流程：自ART患者入院后，落实肌注黄体酮的健康宣教，告知肌注黄体酮方法、注意事项和配合要点，减轻心理负担。在肌注黄体酮过程中，遵守无菌和注射要求，选择合适注射部位，采用减轻疼痛注射技巧，适时转移患者注意力，减轻不良反应。
4 分析原因和计划
4.1 患者因素
4.1.1ART助孕患者本身怀着巨大的身心压力，加之黄体酮注射针头采用大针头注射，增加了患者的心里负担，导致疼痛阈值下降。
4..12 护理计划 拉近与患者的距离，赢得患者的信任，转移患者的注意力，告知黄体酮的作用、和减轻疼痛的配合方法，使患者充分地参与，同分散患者的注意力。
4.2 护理人员技术因素
4.2.1 原因分析 硬结的形成与药物因素、护士操作因素等有关。黄体酮粘度大、不溶于水，难以扩散吸收，常在注射处吸收缓慢而形成硬结；有关资料表明，即使药物注入肌层，若反复、连续在同一处注射超过14次，可致肌纤维受损、变性、萎缩，同样易形成硬结［8］；注射过程中若带有微粒，如玻璃屑、橡皮粒、纤维、蜡粒，尤其肉眼可见的颗粒更容易导致硬结的产生［9］。这些微粒作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖而形成硬结［10］；注射时过速推药，致使间隙承受不了较大的压力时而引起撕裂性损伤而造成硬结［11］。
4.2.2 护理计划
4.2.2.1护士加强责任心，严格执行无菌操作原则，熟练掌握肌注操作技术.
4.2.2.选择合适的注射部位，避开大血管与神经，掌握合适的深度.李小云等［12］做过成人臀部肌内注射深度与体重指数相关性分析，他们认为成人臀部肌内注射深度与体重指数存在直线相关，根据身高、体重可以估算出臀部肌内注射深度，并制作了成人臀注深度表，使臀部肌注深度更具个性化。
4.2.2.3首先根据患者的需要，安置患者坐位或侧卧位，保持注射部位肌肉放松。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆消毒皮肤待干后，采用“Z”径路肌内注射法.Wynaden等［13］通过研究，认为Z径路肌内注射法可防止药液外渗，减少局部不良反应。)，肌注时做到“两快一慢”，注射时速度均匀，使药液缓慢地注入肌层。
4.3 健康教育因素
4.3.1 分析原因。健康教育是回报率最高的健康投资［14］由于黄体酮的药物性质导致局部吸收困难，所以早期的护理干预很重要。有研究表明按摩+马铃薯片+湿热敷是预防和治疗肌肉注射后硬结较理想的护理方法之一［15］。据文献［16］报道，经过按摩后血液成分会有所变化，适当按摩可增加局部肌肉组织的伸展，使被牵拉的肌肉放松，改善肌肉血液循环。
热敷能促进局部血液循环，增强新陈代谢，使局部血管扩张、血流加快，利于药物的吸收与消散。《本草纲目》提到马铃薯性甘、平，有补气、健脾、消炎、解毒之功效。新鲜的马铃薯汁具有散瘀、解痉、止痛、消炎、利尿、促进损伤组织细胞恢复的作用。
4.3.2 护理计划 患者首次肌肉注射时，就对其进行健康教育，告诉患者早期干预的重要性和必要性，让患者对此有很好的认知，从而能很好地配合。告知患者热敷肌肉注射部位应在肌注3 h后，因为肌注后针眼约需3 h才能完全闭合。嘱患者每日早晚用热水毛巾湿热敷，温度60～70℃，每次30 min，并辅以按摩。将马铃薯片洗净后切成厚0.1～0.2 cm薄片敷于注射部位，每次干预大于2小时。
5.效果评价
通过HFMEA方法让全科护理人员深刻了解了黄体酮及肌注的最新理论知识，并根据患者的需要，制订了更合理的护理措施，结果观察组肌注后的不良反应明显降低，HFMEA不仅提高了护理工作质量，还加强了团队凝聚力，较好的改善了医患关系。
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论文作者:张淑平 穆艳丽 梁慧子 陈娟 罗丽娟
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第9期
论文发表时间:2016/2/19
标签：黄体酮论文; 硬结论文; 患者论文; 因素论文; 局部论文; 原因论文; 方法论文; 《系统医学》2015年第1卷第9期论文;