唐蕊 赵明哲 庄向阳 王尚臣 韩壮
（石家庄市第一医院 神经内一科 河北 石家庄 050011）
【摘 要】目的：观察负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗急性缺血性卒中的疗效及血液学指标参数。方法：对2012年12月至2014年12月我院神经内科住院的129例缺血性卒中患者中,63例联合应用负荷剂量的氯吡格雷与负荷剂量的阿司匹林肠溶片治疗，66例患者单用负荷剂量的阿司匹林肠溶片治疗，治疗2周时临床疗效及血液学指标变化情况。结果：联合用药组治疗有效率较对照组高，血红蛋白、红细胞、白细胞较对照组无明显减少，差异具有统计学意义。结论：负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗缺血性卒中患者可能较单药治疗更有效。
【关键词】急性缺血性卒中；负荷剂量；联合抗血小板治疗；血液学指标
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0697-02
抗血小板药物治疗在卒中二级预防中有不可替代的作用［1］，有研究表明，氯吡格雷联合阿司匹林对于心肌梗死患者及血管成形术后、血管内支架植入术后患者可降低缺血事件的风险［2］，但是，另一方面，MATCH研究发现，既往有卒中或TIA患者，氯吡格雷联合阿司匹林在减少主要的血管事件方面并不优于单用氯吡格雷［3］。CHARISMA研究表明联合用药较单用阿司匹林在减低心肌梗死、卒中、心血管事件的死亡率方面不具有显著优势［4］；另有研究表明，联合治疗增加中重度出血的风险［2-5］，鉴于这些临床研究，美国心脏指南不推荐联合抗血小板用于缺血性卒中和TIA。近期，我国的CHANCE发现短期联合用药疗效好，并未增加出血风险［6］。这些先前的研究对于药物安全性往往着眼于恶性出血事件，，对于用药后的实验室参数研究较少，本文评估并比较了氯吡格雷联合阿司匹林治疗的短期有效率及血液学参数，包括白细胞、血小板、红细胞、血红蛋白、红细胞压积，进一步探讨联合用药的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 一般资料
收集2012年12月至2014年12月石家庄市第一医院中心院区神经内一科住院的129例缺血性卒中患者，治疗组63例联合应用负荷剂量的氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗，对照组66例患者单用阿司匹林肠溶片治疗，两组患者基线资料具有可比性，见表1。
1.1.2入选标准
年龄18-80岁，签署知情同意书，就诊时间在发病48小时内的急性脑梗死患者，符合2004年全国脑血管病防治指南中相关诊断标准［7］，脑梗死经头颅核磁确诊。
1.1.3排除标准：
出血性卒中，心源性卒中，既往曾应用阿司匹林或氯吡格雷，严重意识障碍（GLS小于8，NIHSS超过25分），确诊的恶性肿瘤，近1个月活动性溃疡，严重肝肾损害，未经控制的高血压，即收缩压超过180mmHg，舒张压超过110mmHg，凝血功能障碍或血小板减少症（血小板小于100×109/L），近期手术、创伤史。
1.2 治疗方法
治疗组首次给予氯吡格雷300mg+阿司匹林肠溶片300mg口服，之后给予氯吡格雷75mg治疗90天+阿司匹林肠溶片100mg治疗14天，对照组首次给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，之后阿司匹林肠溶片100mg治疗14天。
1.3 观察指标
疗效指标：患者治疗前，治疗1周、2周分别进行NIHSS评分，观察治疗1周时神经功能进展率和治疗2周有效率。进展判定：NIHSS评分升高≥2分，复查头颅CT或核磁发现梗死病灶扩大，排除出血性转化。有效率判定：［（治疗前NIHSS-治疗后NIHSS）/治疗前NIHSS］×100%，≥18%为有效，＜18%为无效。
血液学指标：观察治疗前后血凝指标及超敏C反应蛋白变化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件统计，计量资料用t检验，表示为（?x±ｓ）表示，计数资料采用χ2检验。所有统计采用双侧检验，以P＜0.05为有意义［8］。
2 结果
2.1 两组患者的疗效比较
急性缺血性卒中患者治疗组较对照组治疗1周时进展例数减少，治疗2周时有效率增加，统计学差异有意义，见表2。
2.2两组患者血液学指标比较
两组患者抗血小板治疗2周时超敏C反应蛋白均较治疗前下降，联合治疗组下降更明显，两组之间比较差异具有统计学意义。凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间治疗前后及组间比较无统计学意义（P大于0.05），见表
3 讨论
阿司匹林和氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板聚集药物，很多国家的缺血性脑血管病治疗指南对阿司匹林或氯吡格雷在缺血性卒中二级预防中的作用予以肯定，但是在治疗超过静脉溶栓治疗时间窗的急性缺血性卒中患者时，如何选择抗血小板药物治疗方案可以更有效的控制神经功能恶化进展、改善预后并没有一个十分明确的结论，而这也是每个临床医师十分关注的问题。氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性冠脉综合征已被证实安全有效［9，10］，但治疗缺血性卒中的疗效和风险尚无定论，很多大型的国际实验也在不断探讨联合应用的效果和安全性。MATCH研究选取了TIA或缺血性卒中的高危患者为研究对象，联合药物治疗未降低血管事件再发，并增加严重出血的发生。而亚组分析提示在缺血性卒中发病早期短时应用可降低卒中风险并不增加出血风险［3］。英国的EXPRESS试验以TIA和小卒中患者为研究对象，发现尽早联合治疗可降低3个月卒中复发率，并降低6个月致残率。［11］FASTER试验研究了急性期的TIA或小卒中患者早期、联合应用氯吡格雷和阿司匹林的安全性和有效性，预研究未得出明确的阳性结果，但为早期、短期应用联合抗血小板药物治疗提供了部分依据。［12］我国的CHANCE研究对高风险TIA和小卒中患者的联合抗血小板治疗研究中，获得了肯定的结果，氯吡格雷联合阿司匹林治疗优于阿司匹林单药治疗，减少卒中复发，减低致残率、致死率，并不增加严重出血。
基于之前的临床研究多着眼于缺血性卒中二级预防的疗效，本研究观察了负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗发病48小时内的急性缺血性卒中患者短期的疗效和安全性。结果显示，负荷剂量的氯吡格雷联合阿司匹林治疗可能是安全的，可以减少卒中早期神经功能进展，增加治疗有效率，观察期间未发现严重出血不良事件，这种治疗方案在临床治疗中可能是可行的，为进一步研究证实其有效性和安全性提供了依据，卒中亚型的评价和抗血小板负荷受益程度评价也可以帮助患者更倾向于选择负荷剂量抗血小板治疗。
尽管本研究的结果是令人鼓舞的，负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性期缺血性卒中患者疗效较单药治疗更显著，但是其也有显著的不足指出，首先，样本量偏小，本研究为单中心、小样本研究，结论的普遍性可能存在偏差，如果在临床推广还需大样本、多中心的进一步研究支持。其次，良好的有效率和负荷剂量抗血小板药物之间是否存在明确的因果关系，可以从血小板聚集率、血小板活化指标等实验室指标上更确认两者之间的因果关系。第三，选取的研究对象NIHSS评分平均6分，为较轻型的卒中患者，出血风险相对较低，可能是血液学指标无明显变化的一个原因。
综上所述，负荷剂量的抗血小板聚集药物治疗可能能降低卒中进展风险及更好的控制神经功能恶化。短期应用氯吡格雷联合阿司匹林并不增加系统性出血或颅内症状性出血风险，血液学指标无明显变化，这种治疗方案可能是安全有效的，广泛应用于临床还需更大规模的研究支持。
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课题项目：
石家庄市科学技术研究与发展指导计划课题 项目编号 121461633
论文作者:唐蕊,赵明哲,庄向阳,王尚臣,韩壮
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
标签：阿司匹林论文; 缺血性论文; 卒中论文; 患者论文; 格雷论文; 剂量论文; 血液学论文; 《河南中医》2015年8月论文;