1.黑龙江中医药大学；2.黑龙江哈尔滨 150090
摘要：《丹溪心法》为朱丹溪平素经验、学术精华之作，其中“痢疾”一病既有承接前人之经验，又对后世有启下之妙见，本文则是对丹溪治痢之法进行浅析，如有不足还请指正。
关键词：朱丹溪；丹溪心法；痢疾
《丹溪心法》第九篇为“痢疾”一病，在此篇中其门人记录了朱丹溪平素治痢之临证，潜心领悟，多有丹溪翁治痢独到之见，今择其要旨“十则”，以飨同道。
1.力倡“痢，赤属血，白属气”之说
丹溪言道“痢，赤属血，白属气，有身热，后重，腹痛，下血。” 又“色白者属气，赤白者属气血受病···”[1]不同于前人“赤痢属热，白痢属寒”，丹溪极力倡导痢疾赤白之色与气分、血分有密切相关。丹溪以气血论痢疾，且后世医家之“邪毒入于肠府，损伤轻而浅者痢脓，重而深者痢血或脓血俱下”[2]与丹溪异曲同工。
2.强调痢疾之主要病因为湿热，主要病位在大小肠
丹溪云“痢虽有赤白二色，终无寒热之分，通作湿热治···”，认为痢疾之病因在湿热。“赤痢自小肠来，白痢乃自大肠来，皆以湿热为本，···”[3]明确病机则有利于医者精准的遣方用药。
3.认可从脉证辨痢之难治与易治
《内经》中“肠辟便血，何如？”，“身热则死，寒则生，···”[4]丹溪则认为此言偏颇，不该仅凭寒热辨别预后，还应该以病症与脉证相结合来分析。如“脉沉小留连或微着易治，···”[5]，此为湿热之邪留连，病位深重者难治，病势徐缓者易治，而病势急骤者难治。
4.详析“通因通用”之法治痢
《素问·至真要大论》曰：“寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用，心伏其所主，而先其所因。”[6]《伤寒论》：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”[7]仲景创三承气汤下肠中之燥屎，燥屎去而下利自止；孙思邈在《备急千金要方》中也指出“夫积冷积热及水谷实而下者，以大黄汤下之，强人勿过两剂，皆消息五六日更进一剂。”[8]《外台秘要》亦云“本由肠胃中冷热不调，病根固结，必须汤药涤之。”[9]丹溪在此基础之上提出以虚实、年幼衰老以断其用。《丹溪心法》云：“初得之时，元气未虚，必推荡之，···”，“···虚弱衰老久病宜升提。” [10] 即在初病、体实之时可用下法，而年老体虚久病之人则用补益升提之法，不可妄用通因通用之法。
5.明确了痢疾之时疫性
晋·葛洪的《肘后备急方·卷二·治伤寒时气温病方》载：“天行毒病，挟热腹痛下痢，”[11]可为较早意识到痢疾之传染性，形容此病有如天降。《丹溪心法》中提到“有时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似，却宜明逆气之胜复以治之。”[12]认为痢疾是有时间季节性、有区域性，人群会相互传染发病，并且病症相同的一种时行疾患。其认识对后世预防和治疗痢疾具有积极之作用。
6.提出“噤口痢”多以“胃热”辩证论治
葛洪的《肘后备急方》云：“下痢不能食”一语，为后世“噤口痢”提供了理论依据。[13]在此认识之上，朱丹溪提出：“噤口痢者，胃热甚故也。”将其病机归结于大虚及大热，或见下利不能食或呕吐不能食。并提出实证：“用香连丸和莲肉各一半···；而虚证，则用人参二分···”并令患者“终日细细口甲之。”热甚者，用“封脐引热下行之法，用螺肉揭碎加麝香少许。”[14]同时，丹溪指出前人治疗噤口痢不辨病证之禁忌，而多用温热味甘之品，以火济火，以滞益滞。
7.阐发老年人“脾泄”之辨治
丹溪认为导致老年人出现下利之因乃由奉养太过，饮食伤脾。[15]用白术芍药汤，白术、芍药以健脾柔肝缓急止痛。“湿胜，仙术炒用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”“若阴阳不分，当渗泄，以五苓之类···” [16]若“暑痢而脉虚者，···，藿香正气各加木香半钱，名木香交加散。”“若白痢下如冻胶，或鼻涕，此属冷痢···”，“下痢，小便不通者，黄连阿胶丸为最。”[17]
8.认同临证当分痢疾与泄泻
《金匮要略》中首次提出下利病名。《诸病源候论》以“痢病”立论，将“下利”称之为“痢”、“滞利”、“泄利”、“血利”。孙思邈则将以下痢脓血不爽为主症者称为“滞下”。然不乏医家虽从症状中明确了下利病实为两种不同疾病，但仍将泄泻与痢疾混同论治。[18]《严氏济生方》首先提出“ 痢疾”病名，其云：“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下也。”[19]《黄帝素问宣明论方》中设有“泄痢”门。李东垣在其著作中多以“肠辟”代称痢疾。而朱丹溪将“痢疾”称之为“痢”，又称其为“滞下”，并在《丹溪心法》中分别论述痢与泄泻。“仲景治痢，可温者五法，可下者十法，或解表，或利小便，···，至为详密，但与泄同，立论不分，学者当辨之。”[20]
9.主张久痢、虚痢、无血痢当从气血论治
丹溪认为“血气者身之神也，神既衰乏，邪因而入，理或有之。”此气血论治之特点偏于补虚，并多从气血不足角度立论。[21]丹溪弟子王纶认为“气用四君子汤，血用四物汤。”《丹溪心法》载：“血痢久不愈者，属阴虚，四物汤为主，···发热者，属阴虚，用寒凉药，必兼升散药并热药。”“下血者，当凉血，当归，生苄。赤者属血，《保命集》四物汤加槐花、黄连、米壳醋炒。”“其或气行血和积少，但虚坐努责”之人乃痢疾之无血证，应加倍用当归身，去除尾，用芍药、熟地、生桃仁行血，并用陈皮调和气机，气行则血行，血生自安。[22]
10.善用气药治痢
《丹溪心法》云：“陈皮去白，有补泻之功，若为参术之佐，亦纯作补药用。”陈皮理气健脾，为人参白术相佐使补而不滞；厚朴“专治滞凝之气，然厚朴性大温而散气，久服大能虚人，滞气稍行即去厚朴。”枳实与陈皮相较“余滞未尽，则用炒枳壳、陈皮，然枳壳亦能耗气，比之朴稍缓，比陈皮稍重，滞气稍退当去之，只用陈皮和众药。”丹溪认为陈皮相较于厚朴、枳壳，更偏于用陈皮与诸补虚药治痢疾夹虚之证。如“其或力倦，自觉气少，恶食，此为夹虚证，宜加白术，…虚甚者加人参，又十分重者，止用此一条加陈皮补之，虚回而利自止。”“其或利后，糟粕未实，或食粥稍多，或饥甚方食，腹中作痛，切不可惊恐，当以白术、陈皮各半煎汤，和之自安。”
综上，《丹溪心法》痢疾篇从病因病机、治法方药以及对前人治疗痢疾经验进行了详实论述丹溪集诸家之所论，强调痢疾具有时疫性、当以湿热为本，应从气血论治，活用“通因通用”之法及对噤口痢、脾泄、久痢之辨治等见解，构成了丹溪治疾之特色，实乃为后世学者临证细推精研之术。
参考文献：
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[10]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：人民卫生出版社.2005；51—53.
[11]晋·葛洪.肘后备急方.北京：人民卫出版社.1983：40—40
[12]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：人民卫生出版社.2005；51—53.
[13]晋·葛洪.肘后备急方.北京：人民卫出版社.1983：40—40
[14][15][16][17]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：人民卫生出版社.2005：56—57.
[18]穆东升.《伤寒论》下利病辩证论治的研究.辽宁中医药.2010.
[19]宋·严用和.重订严氏济生方.北京：人民卫生出版社.1980：82，87.
[20]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：人民卫生出版社.2005：52.
[21]刘时觉.朱丹溪气血论治的探讨.温州医学院.1986：7（12）.
[22]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：人民卫生出版社.2005：52.
论文作者:李冀1,张靓2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/13
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