摘要：目的 探讨儿童难治性支原体肺炎（RMPP）的临床特点和治疗方法。方法 对24例难治性支原体肺炎进行回顾性分析。结果 24例难治性肺炎病程较长，症状重，以发热、咳嗽为主，部分伴有肺外表现，治疗多采用大环内酯类抗生素治疗，1周后症状无改善，加用甲基强的松静滴，加药后1～2天体温下降，咳嗽明显减轻，5～7天出院。结论 对难治性支原体肺炎及时加用甲基强的松龙疗效肯定。
关键词：支原体肺炎；甲基强的松龙
支原体肺炎病原体为肺炎支原体( MP) ,为儿童社区获得性肺炎的常见原因，并具有周期性流行的特点。治疗临床首选大环内酯类抗生素, 而近年来临床实践发现部分患儿在应用足量、足疗程大环内酯类抗生素后, 仍表现为病情迁延不愈甚至有进展趋势, 即所谓的难治性支原体肺炎( RMPP) [ 1]。其病因及发病机制尚在进一步研究中,本文对我院2008.9～2010.9的24例难治性支原体肺炎进行回顾分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组24例患儿,男14例,女10例,年龄3～6岁,发病后3～7天入院，诊断符合以下标准[ 2] :大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素1周左右, 患儿病情仍未见好转); 患儿合并肺外多系统并发症, 病情重(除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害); 病程较长(一般可> 3～周), 甚至迁延不愈, 或者是重症支原体肺炎。
1.2 临床表现 (1) 24例均有刺激性干咳，20例持续发热,呈稽留高热，其中有7 例持续高热达10～14 d ，肺部湿罗音19例,呼吸音减弱5例，6例出现全身多形性红色斑丘疹; 2例伴有不同程度胸腔积液。
1.3 实验室检查 所有病例均在发病7～10 天取血查血清支原体抗体(MP- IgM ) 阳性（效价≥1 ∶160）。血冷凝集入院时检查7例≥1 ∶32；1周后复查所有病例均呈4倍以上增高（均≥1 ∶32）。血常规白细胞正常19例，升高5例，以中性粒细胞增高为主, CRP升高20例, PPD实验均阴性,2例痰培养阳性,分为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。心肌酶谱CK - M B 升高6例, 肝功能异常4例，16例X 线胸片均可见大片状高密度肺实变阴影,以右肺野多见, 小叶性肺炎5例,间质性肺炎3例，2例伴不同程度胸腔积液。
1.4 治疗及转归 所有病例确诊后,除给予降温、止咳、平喘、化痰等综合治疗外, 红霉素(30 m g /( kg∃ d)分两次) 静脉滴注,治疗5～7天后效果不佳,考虑为难治性MPP ,给予甲基强的松龙针(1～2 m g /( kg∃ d),每天二次) 静脉滴注3～5天 , 17例患儿6～18h后体温降至正常，3例24h后体温降至正常，咳嗽均在12～24h内明显减轻，皮疹12～36h消退, 热程10～15天。2例痰培养阳性,分为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 按药敏分别加用头孢曲松、头孢噻肟治疗3～5天，仍高热，加甲基强的松龙静滴后热退，5～7天后出院，阿奇霉素冲剂10 m g /( kg∃ d)口服，服3天停4天，共3周惯续治疗，随访所有病例2～3个月, 肺部炎症均已吸收。
2.讨论
支原体感染的致病假说是：支原体侵袭上呼吸道后产生细胞介导的免疫反应诱导物，通过直接扩散或常见的体循环方式到达下呼吸道细胞或肺外器官。为清除这些物质，机体免疫细胞（主要是T细胞）产生获得性免疫反应。由于该免疫反应依赖于抗原的剂量、靶器官的分布和免疫系统的状态，因此可能表现出从无临床症状到不同严重程度的肺炎临床表型。过度调节或失去调节的免疫反应紊乱可能与疾病的过程及肺外表现有关[3]。从理论上讲, 激素具有抑制免疫反应作用, 采用激素辅助治疗可以通过阻断炎症介质和细胞因子的释放而调节免疫状态,激素既可抑制TH 2细胞活化, 也可抑制IFN的产生, 减轻炎症部位血管扩张, 使淋巴细胞增殖减少, 并使白细胞浸润及巨噬细胞活化减少。本组中24例患儿均呈持续剧烈咳嗽，胸片所见远较体征为显著，白细胞大多正常, 血清M P- IgM > 160, 血冷凝集均≥1 ∶32，支原体肺炎诊断明确[4], 这些患儿病情重, 热程长, 有肺外并发症, 对大环内酯类抗生素不敏感考虑为难治性支原体肺炎，在加用甲基强的松龙后，17例患儿6～18h后体温降至正常，3例24h后体温降至正常，咳嗽均在12～24h内明显减轻，皮疹12～36h消退，病情明显缓解。Lee等对15例RMPP患儿采用了泼尼松龙1m g /( kg∃ d)口服，连用3～7天，发现数天后患儿的临床表现及影像学症状获得了较大的改善[5]。 Tamura等对6例重症RMPP患儿应用甲基泼尼松龙30 m g /( kg∃ d)静脉点滴冲击疗法，连用3天后发现，所有患儿均在用药后14h内体温降至正常，临床症状和影像学表现也大为改善，比起常规激素治疗剂量的患儿，住院天数和疗程均明显缩短，而且未发现激素的不良反应[6]。因此在重症支原体肺炎中, 对病情严重的, 大环内酯类抗生素治疗不敏感的，可考虑加用糖皮质激素, 以阻止炎症反应发展、减轻感染中毒症状, 缩短病程，预防和控制并发症。
参考文献：
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[ 5] Lee KY,Lee JH,et al. Role of prednisolone treetment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol,2006,4(3):263-268.
[ 6]Tamura A,Matsubara K,Tanaka T,et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].J Infect,2008,57(3):223-228.
论文作者:沈文霞
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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