(山东省肿瘤医院，江苏250117）
近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，尤其是在普外科中得到了广泛的应用。手术实施的过程中，腹腔镜创伤小，出血量少，疼痛小的特点越来越被认可，而且患者术后并发症减少，功能恢复较快，缩短病人平均住院日，节约了社会资源。我院自2008年开展腹腔镜以来，主要包括结肠癌、直肠癌的切除，以及妇科肿瘤的切除等，现结合腹腔镜下右半结肠切除为例介绍我院腹腔镜手术的基本情况。
一、术前准备：
1.患者心理准备 因为患者不了解腹腔镜手术的相关情况，因此术前往往会产生焦虑，紧张等不良情绪。手术前一天巡回护士需要对病人进行访视，了解患者的基本信息，向患者介绍腹腔镜手术的相关知识，手术方法及优势、治疗效果，注意事项等，使患者减少因手术方式而产生焦虑、紧张和恐惧情绪等。
2.病人准备 包括皮肤准备、肠道准备及尿管的准备等各种术前检查，保证手术顺利进行。
3.手术室的准备 手术室接到手术通知单后，主班护士及时告知巡回护士、器械护士、麻醉医生。了解腹腔镜手术的确切时间，询问是否有特殊要求。巡回护士除了解患者的基本信息外，还需要配合器械护士检查腹腔镜器械是否齐全、性能是否完好，了解腹腔镜使用的吻合器及钉仓、超声刀等是否齐全。
二、手术基本步骤
1.器械准备：普通开腹包，腹腔镜显示器、冷光源、气腹机、医用CO2、超声刀、普通电刀、能量平台等，腹腔镜器械主要有妇科30度镜头、气腹管、气腹针、转换帽、7号刀柄、吸引器、持针器、11号Trocar 2个， 6号Trocar 3个，腹腔镜弯钳、钛夹钳、Hemolok钳、剪刀、电钩及线、切口保护套等。
2.麻醉及体位 采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，维持压力在14mmHg。戳孔位置：左侧肚脐孔11号戳孔作为观察孔（A孔），左侧肋缘下锁骨中线11号戳孔 作为主操作孔（B孔），左侧反麦氏点6号戳孔为辅操作孔（C孔），另于左、右锁骨中线脐上各作6号戳孔用于牵引（D、E孔），术者位于患者左侧，一助位于患者右侧，二助位于两腿之间。
3.手术过程 用30°腹腔镜常规探查腹腔，术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除、肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求 达到第3站淋巴组织清扫（D3根治）,手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由内到外的方法是先用超声刀按回结肠动脉的投影打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找并解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴脂肪组织，在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部，在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部，清除主淋巴结，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离，暴露 并保护十二指肠和右侧输尿管，切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带，切除右侧大 网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，游离升结肠和结肠肝曲，于右侧腹直肌做一5～7cm的小切口,体外切除右半结肠包括肿瘤、结 肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠端端间断吻合术（使用合适的吻合器）并关闭系膜孔，右结肠旁沟放置引流管自C孔引出。
三、手术配合
1、巡回护士配合 ①于左上肢建立静脉通路后，协助麻醉医生进行麻醉诱导，气管插管。②置患者于截石位，连接负极板，约束带固定双腿。③连接腹腔镜监视仪、气腹机及高频电刀、吸引器、电钩，并测试其功能。④取头低足高位，气腹针穿刺后打开气腹机，将腹内压力维持在12-14mmHg，根据需要调节气腹机。⑤连接计算机与监视仪，按需要对手术过程进行录像，作为资料保存。⑥观察手术进程，根据不同术式准备圆形吻合器、切割缝合器等自动化器械。⑦手术完毕协助医生将标本送检，将患者安全送回病房。
2、器械护士配合 ①常规消毒铺巾，连接电凝器、吸引器、超声刀、腹腔镜监视系统及气腹机。②术者位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间，助手位于患者右侧。③于耻骨联合与脐连线中 点处作一约1cm的横切口，递2把布巾钳提起皮肤，术者将气腹针垂直穿入并试水确认穿入腹腔后，连接充气管道，充入CO2气体。④拔除气腹针，于原切口处用11号Trocar穿刺。穿入腹腔后连接充气管至腹内压力为14mmHg后，将经过平衡调试及温盐水预热过的妇科30°内镜头置入Trocar探查腹腔。确定可行腹腔镜手术后，在内镜监视下穿刺左侧锁骨中线与脐平面交点处的主操作孔，置入超声刀。再在穿刺麦氏点处做助手孔，置入无损伤抓钳。⑤做手助切口，切口大小以 术者三横指为宜，一般为5～7cm。术者从手助伸入腹腔，探查肿瘤位置、大小及性状后，助手将手助沿顺时针旋紧。⑥用无损伤抓钳将肠管向正中侧牵引，用超声刀从脚侧向头侧切开靠近右侧结肠外侧的后腹膜。确认腹膜后血管及脏器后进一步剥离腹膜后组织，从肠系膜后侧观察肠系膜的血管走行。⑦超声刀切断预切除横 结肠的大网膜（胃结肠韧带），分离完成后将预切除肠管及其系膜、大网膜通过手助切口提出腹腔外，在回结肠动静脉等肠系膜血管根部结扎处理结肠中动脉的右侧 分支以及系膜。将肠管拖至腹腔外时，手助继续保护创口，可防止污染切口和造成腹壁种植性转移。⑧用干纱布围住组织后，在两侧肠管分别作吊线牵引，尖刀切开 一小口后将切割缝合器两部分分别插入，牵拉吊线使两侧肠管于合适处对合后击发吻合。取出切割缝合器，用0.5%活力碘棉签消毒肠管开口处及切割缝合器后更 换钉仓，横向切断封闭肠管，取下标本。缝合肠系膜后将肠管还入腹腔，在内镜光源辅助下从手助切口直视清理腹腔，从Trocar孔放置腹腔引流管。⑨拔除所 有Trocar，缝合系膜孔。⑩整理腔镜器械。
四、讨论
腹腔镜下切除肿瘤病变组织，属于微创医疗技术，对于肿瘤的诊断和治疗优势明显，未来在临床应用中会更加广泛，对手术室护士和临床医生提出了更高的要求。首先，临床医生要熟知腹腔脏器的解剖结构，建立腔镜下的三维感，区别于常规开腹手术。其次，要求手术室护士熟知各种复杂的腔镜器械，性能、安装和用途，巡回护士熟练掌握各种机器的正确连接、设置正常数值，能够及时排除机器故障、报警等。第三，正确摆放体位，保护患者，避免压疮和骨折的发生。初期开展腹腔镜手术，难免手术操作不熟练，延长了手术时间，更应加强病人并发症的预防。
总之，腹腔镜手术的开展是外科手术具有划时代的意义。在外科手术器械不断发展的大背景下，有临床医护人员的共同努力，腹腔镜手术在手术创伤和术后康复方面，与传统的手术方式比较，具有明显的显著意义。
论文作者:王小礼 孙爱华,姚树硕 于燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年1期
论文发表时间:2015/11/4
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