健康老龄化视域下医养结合养老服务的优化探析
张 磊 费文清
［提 要］ 医养结合养老服务是促进健康老龄化一种新型养老方式，在梳理现有医养结合文献、政策以及总结各地区医养结合养老服务发展模式基础上，分析了目前发展医养结合养老服务面临的挑战，需从政策、资金、供给资源协同发力等方面进行改进，以实现医养结合养老服务的优化。
［关键词］ 健康老龄化；医养结合；困境；优化举措
相关数据显示，2017年底，我国60岁及以上老年人口24090万人，占总人口的17.3%，其中，65岁及以上人口15831万人，占总人口11.4%。①党的十九大报告指出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。积极应对老龄化是新时代实现“老有所养”的必然要求，医养结合养老服务作为一种新型养老方式，通过医疗资源与养老资源的有机耦合，能够有效填补传统养老服务的医疗健康服务的供给 “真空区”，延长老年人口生命长度，提升老年人口寿命质量，促进老年人口的健康老龄化。
一、健康老龄化内涵及理论解释
健康老龄化以老年人口寿命长度和寿命质量两方面作为出发点，在减轻老年人口带病生存的基础上，延长其生命长度，进而从人文关怀角度去满足老年人口的更高需求，提升老年人口生命质量，使老年人口能够参与基本社会生活，在社会中得到更多认同，发挥老年人口的价值。
王祥一个哆嗦，急忙循着声音扭头望过去，只见一个拄着“仙人指路”幡旗、老道打扮的人不知什么时候站在了自己身后，鼻梁上还架着盲人专用的墨镜。
人口老龄化现象日趋严峻，已经成为全球需要面对的问题，在关于老年人口生命质量提升的问题上，90年代初，世界卫生组织就提出了健康老龄化，其核心理念就是从提高老年人身体健康状况和增进医疗保障服务开始，使老年人口在生理健康、心理健康两方面得到有效提升，在减少患病生存的基础上延长健康生活的期限，最终能够达到适应社会良好。我国最早提出健康老龄化的是邬沧萍（1996），其首次阐释了健康老龄化的内涵［1］，印石（1999）指出，健康老龄化能使老年人口在老年时期实现老有所依、老有所为、老有所学、老有所乐［2］；李德明,陈天勇,吴振云等人（2005）对健康老龄化的基本要素及其影响因素进行了定量研究，发现身体健康、心理健康、认知效能、文体活动四项基本要素分别受不同因素影响［3］；梅光亮，陶生生,朱文等人（2017）构建了健康老龄化的“五维度”测量指标体系，为优化老龄化政策提供依据［4］；穆光宗（2018）提出，要实现增龄视角下不分年龄、人人健康的健康老龄化［5］。
如果老年人出现突发性耳聋，可使用抗病毒和扩血管、溶栓的药物营养神经，通过吃药和输液都可以，也可以使用激素类药物减轻内耳水肿，缓解突发性耳聋。如果是由糖尿病、血管疾病等引起，就针对病因控制血糖或改善血液循环。有时游泳、沐浴时耳道进水，耳垢体积膨胀，突然感觉耳聋，只需取出栓塞即可。慢性中耳炎可导致鼓膜穿孔、炎症性肉芽肿、钙化灶等病变，须及时进行治疗。要特别提醒的是，老人出现突发性耳聋，应及时带老人到医院检查治疗，一直拖着不治疗，发展下去就会全聋，即使使用助听器也无效。
养老机构开设医疗科室或建立医疗机构。此模式强调“养”的作用，医疗资源作为辅助资源，如北京市第一社会福利院，在自身养老基础上，建立了医疗机构，以保证为入住的老年人口随时提供医疗服务。
二、医养结合养老服务的内涵及政策梳理
（一）医养结合养老服务的内涵
在健康老龄化视域下，医养结合养老服务是重要的实现路径。医养结合是将养老资源与医疗资源进行有效结合，实现医疗资源对养老资源中“健康照护真空带”的有效补充，即除去常规的基本照料，为老年人提供疾病筛查、疾病诊治、医疗护理、康复治疗、保健教育、健康档案的建立与管理等与医学有关系列的服务，对老年人提供全时、全方位的医疗养老服务，实现有病治病，无病疗养，以提升老年人口的寿命长度和质量。
（二）医养结合养老服务相关政策梳理
伴随着我国经济的快速发展，人民对美好生活的需求越来越高，养老作为民生实务的重要内容之一，必须要解决好该问题。顶层设计是实现健康老龄化目标的首要环节，在推动医养结合养老服务过程中，我国出台了一系列政策，从“间接”维度看，出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》、《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》、《中医药健康服务发展规划 （2015-2020年）》、《进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》、《“十三五”卫生与健康规划》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》等政策；从“直接”维度看，出台了《“十三五”健康老龄化规划》等政策。
从“间接”维度看，养老机构、医疗机构作为提供相关服务的重要依托，只有直接实施相关举措，提升二者的服务能力或加强二者的联合即“医养结合”，方可更好满足多样化、多层次的养老、健康需求；从“直接”维度看，需要加强各环节衔接，老年健康教育、老年疾病预防、老年人心理人文关怀等需要从医疗、养老服务的供给侧为之提供全面优质的健康养老服务，通过“医”与“养”的更好结合，提升运行效率，实现健康老龄化。
基层社区联结模式。通过基层政府协调，使社区养老服务中心同社区医疗服务中心进行合作，为居家老年人提供医疗及养老服务。
从政策执行角度分析，以医养结合促进健康老龄化可以具体分为两种路径，第一种路径服务对象为失能老人群体，医养结合养老服务机构主要通过急病预防、慢病护理满足失能老人群体的健康需求并辅之以养老服务基本照护；第二种路径服务对象为非失能老人，医养结合养老服务机构主要通过满足老人的 “吃、住、娱乐”的需求，辅之以医疗服务，如疾病预防、康复训练等服务，由此可见，医养结合是促进健康老龄化的有效路径。
从政策文本实施时间看，我国医养结合养老服务的发展时间比较短，其中政策的制定出台，各部门的政策落实，试点单位的执行，相关经验的探索与推广尚需要一定时间，加之各地具体情况不同，所以医养结合养老服务需要逐步进行优化，以期更好地解决老龄化问题。
（三）医养结合养老服务现有模式划分
实施医养结合养老服务的目的即为优化健康与养老服务的供给，各地区开展实施的医养结合方式虽然不同，但其实质均为使医疗服务机构同养老服务机构有效衔接，实现医疗资源、技术、人才同养老资源、养老服务人员的多点融合，根据目前各地区的医养结合养老服务的发展现状，可分为六种模式：
医疗卫生机构开设老年康复科或建立养老康复机构。此模式强调“医”的作用，老年人口可以得到专业的医疗服务，如长治市第二人民医院医养结合养老院，通过医疗卫生机构举办养老康复机构，为入住老人提供全程托护的“一站式”服务。
引生态活水入县城河流是践行习近平新时代治水新理念、是河湖水系综合整治的重要举措。是县委、县政府确定的2018年重点工程项目之一，是解决县城水环境问题的一项民心工程，是一件顺民意的大好事、大实事。该工程由县水务局负责实施，工程总投资约300多万元，水源以师婆泉为主要水源，南部集中供水工程水源为补充水源，通过修复疏通红卫灌区原有管线，铺设新输水管线共2.5公里，全程输水自流而下，实现将生态活水注入获泽河治理段河道。
医疗卫生机构同养老服务机构签约，双方实现互联互通。如中南大学湘雅三院与湖南康乃馨养老社区综合运营有限公司进行合作，实现对老年群体的双向照料。
高层次医疗卫生机构同基层医院签约合作。如山西医科大学第一医院太岳医养医院，模式类似于医联体，高层次医疗机构为基层医疗机构提供技术服务，基层医疗机构服务能力无法满足老年群体相关健康养老需求时，将老年群体转送至高层次医疗机构的方式。
养老服务作为朝阳产业，需要政府、社会等进行长期有效的资金投入，为医养结合的长期发展提供支持，推动传统医疗机构与养老机构的有效转型，从而使医养结合养老服务的供给更有效率。目前，部分医养结合试点城市除提供了配套扶持资金外，大部分城市的资金投入积极性不高。而社会资金的获取投资渠道又相对单一，社会参与性不足，市场参与积极性不高，无法推动医养结合的有效进行。
要建立以老年人口为中心的综合服务体系，促进并最终实现老龄化与健康的并存，医养结合养老服务是一条重要途径［6-9］。我国医养结合养老服务起步晚，经验少，所以研究如何优化医养结合养老服务，对于提升养老服务供给侧的效率与质量，建设健康中国具有重要意义。
英汉新词构词法的差异反映了中西方在文化、社会、历史等方面的差异。首先，从思维方式层面而言，中国人擅长形象思维，倾向于含蓄地表达想法，而西方人更擅长抽象思维，喜欢直接指出事件的本质。因此，象形法作为汉语新词独特的构词方法是受到中国形象思维方式的影响。其次，从文化层面而言，中国传统文化倡导儒学，提倡中庸观念，这种文化语境在一定程度上导致了中国人对造字求和的偏好。最后，从历史层面而言，中西方不同的历史发展历程造就了中西方民族人格的差异，西方民族崇尚外显，而中华民族重视内敛。尾声词发音重叠法委婉地表达了对社会行为的揭露和批判，体现了中华民族含蓄的一面。
医疗、养老机构共建共营。在青岛胶州，实行新建卫生院的同时建立养老机构，实行“两院一长”，共同管理。
三是城区防洪能力明显提高。聊城按照“以人为本、民生优先”的原则，大力实施了兼具景观、防洪双重功能的徒骇河城区段综合开发和莲湖扩挖两大工程，有效提升了城区河道的防洪能力，城市防洪标准由过去的25年一遇提高到现在的50年一遇，确保了防洪安全。
在医疗机构中开设养老机构，受医院等级的影响，如三甲医院等医疗资源容易形成老年人口健康及养老“刚需”，在此过程中，容易造成对选择入住的老年人口收取更高的服务费用，增加非必要性开支，造成医保费用的上升，从而加重老年人口的经济负担；养老机构内开设医疗科室或建立医疗机构，受卫生主管部门的审批等因素影响，建设周期比较长，人才的招募与医疗设备的购置需要大量资金，养老机构负担加重，进而难以满足老年人口需求；对于医疗机构与养老机构签约模式或基层社区联结模式，容易造成责任界限模糊，甚至责任推诿，基层服务能力差等问题；医疗、养老机构“一体化”，易受管理精力等限制，难以管理好两个“院区”，使得健康老龄化资源的配置效率受到影响，且在人才招募中，受待遇条件、职业发展前景等因素影响，难以招募较高服务能力的人才。
三、医养结合养老服务的发展困境
（一）从现有发展模式来看，如何客观认知现有模式，选择合理的运行模式
大林迟疑了一下，拿出电话。一条未读短信：少给孩子吃那些，美国人都不吃这些垃圾食品。饺子给你冻着了。你们晚上吃。
现有扶持医养结合养老服务的政策多为宏观性政策，在相关医养结合服务机构的实际发展过程中，有关政策存在一定的“滞后性”，促进医养结合养老服务的发展，需要各部门的支持和配合。但在制度执行过程中，仍存在“政出多门”现象［10］，部门之间的协调容易出现问题，包括利益纷争和责任推诿扯皮，难以形成有效合力，医养结合涉及卫健委、医疗保障局、人社部门，三者在推动医养结合过程中要职责定位明确，政策执行到位，有效盘活资源，形成有效运行。
现有医养结合养老服务的模式各有利弊，只有做出科学合理的选择，才能找到适应本地区的健康养老服务路径。
（二）如何盘活有限的医疗资源与养老资源，发挥“1+1＞2”的效果
通过法律认同实现法律趋同，则要求一国在国际经贸合作中尊重、认可他国法律文化所衍生的法律制度。该认可既是一国法学家、律师、法官等法律职业共同体对他国法律的认同，也是一国国内相关民众对他国法律的认同，还是一国权力机关对他国法律的认同；是一国对他国法律制度的认同，也是一国对他国法律理念、原则、价值体系的认同。
浒苔粉浓度对Ni2+吸附的影响见图1和图2。从图1中可以看出：随着浒苔粉浓度的增加，每克浒苔吸附Ni2+的量逐渐递减且减小的幅度也逐渐变小，到浒苔粉浓度为14 g/L时，减小的幅度逐渐趋向于0。我们再从图5中可以看到，浓度从2 g/L～6 g/L时，浒苔对Ni2+的吸附效果有一个明显的增长。然而从6 g/L时，浒苔对Ni2+的吸附效果逐渐下降。当浒苔浓度达到6.0 g/L，再增加浒苔的浓度，吸附效果也没有非常大的提高，最主要的是浒苔的单位吸附量也会逐渐降低。这是因为浒苔浓度在6.0g/L时，浒苔对Ni2+的吸附效果已经最好了，如果再继续增加藻粉量，也没有多大的现实意义。
（三）如何完善医养结合的融资渠道
信息类试题往往是生物学考试中得分率较低、区分度较大的试题。学生往往读不懂题干信息，不知道如何利用信息作答。之所以出现这两个问题，根本原因是学生缺乏获取和解读信息的能力、调动和运用知识的能力。
（四）如何在资源供给上满足老年群体的多样性需求
受自身平台拥有资源的限制，部分基层养老机构与医疗机构结合不紧密，只能提供常规的照料服务，无法对严重失能老人、完全失能老人提供高层次生活照料、医疗的诊治与护理服务。在部分以签约形式进行合作的医养结合服务机构中，受高层次医疗机构的自身资源的限制，医疗资源难以实现真正有效的下沉。从而使相关医疗服务并没有在基层养老机构或基层医疗机构发挥有效的作用；在一些养老机构内设的医疗科室或诊疗平台中，医疗设施不完善，设备陈旧，相关医疗卫技人员待遇低，发展空间有限，使得人才匮乏，医疗服务能力难以满足老年人口的多样化、多层次需求。
四、应对医养结合养老服务发展困境之策略
（一）因地制宜选择医养结合养老服务模式
科学定位医养结合涉及主体的职能地位是实现医疗资源和养老资源的合理有效衔接的关键步骤。政府需要发挥主导引领作用，辅之监督作用。应引导医养结合过程中的医疗部门（如卫健委、医疗保障局）、人社部门（如人社局）、民政部门（如民政局），结合本地区实际发展状况（老龄化状况、医疗资源拥有量、养老资源拥有量等），使之合力发挥作用。
一是加强立法工作。在推动养老事业发展中，缺乏法律体系的支撑，通过法律为政策制定者提供法律依据，保障老年人的合法权益，为涉及到的相关机构提供法律支持，使各项工作法制化、规范化。二是加强和完善监督体系。卫生部门、民政部门、人社部门应加强沟通衔接，加强对医养结合服务机构的监管，加强对审批准入资格的审查，对于医保资金的使用要加强监测，防止医保费用的套取与滥用。三是完善人才培养机制。医养结合需要人才的支持，在劳动力市场中，部分照护人员素质参差不齐，照护水平难以保证，对于专业人员来说，某些专业培养人数较少，难以满足更大数量的人才需求，加之资金缺乏、社会地位等因素影响，导致养老机构等的人才匮乏，以中部某省医科大学为例，其康复治疗、运动康复均为近三年成立的，且每年毕业人数共为100人，难以满足老龄化下的照护人才缺口需求，必须加大专业人才的培养力度，以适应目前的快速老龄化护理人员的需求，满足老年人的更高需求。
（二）横纵整合资源实现强强联合
为了延伸生命长度，提高生命质量。医养结合的出发点都是促进医疗和养老的良性循环，落脚点是满足老弱病残群体的多元需求。政府部门必须协同治理，加大医疗与养老资源的整合力度，发挥优势互补。
横向上做到协调一致。一方面部门间要团结合作，通过建立统一的信息交流平台，实现居民医疗和养老供求信息资源的共享；通过建立统一的服务渠道，实现居民医疗和养老设施资源的共享。另一方面，各主体要明确定位，划分各自职能范围，建立科学合理的权责体系。防止职能交叉，避免不该服务的越权服务，防止责任漏洞，避免服务缺位。医药机构、养老机构、社保经办机构要根据自身职责和优势，针对老年人不同种类的需求，贡献有效资源。
在纵向上做到层级发展。针对老年人不同程度的需求，制定老年人需求等级评估体系，相应地组建不同层级的医养服务供给主体。首先对于具备生活自理能力且健康风险较弱的老年人，建立基于社区医疗与养老机构的基层服务，提供不定时的、灵活的医养服务；其次对于不具备生活自理能力但健康风险较弱的老年人，鼓励民营专业医院设立照护机构或与有资质的养老机构合作，提供集中的医养服务；最后对于不具备生活自理能力且健康风险较大的老年人，在三级医院设立养护床位，提供综合的医养服务。
医疗养老资源横纵整合，形成医养服务的网络，各部门、各主体、各层级全方位的同心协力，共同促进资源的良性互动，实现强强联合，各方共赢。
（三）建立多元长期投融资体制
健康老龄化不断深化的背景下，医养结合既是难题，需要各方支持，又是机遇，能够实现共赢。作为应对老年人疾病和年龄风险的政策制度，医养服务唯有稳定的资金基础和稳定的融资渠道，才能实现制度的可持续。
一方面政府资金的投入要多元化，总体而言，政府在前期必须承担主导作用，应当转变意识，充分重视，积极落实政策，通过建立完善的资金投入补贴机制，加大财政支持力度。一是政府在财政责任中有所体现，将医养结合纳入年度预算并逐步提高额度，推进照护事业发展；二是相关部门可以设立专项基金，促进医养结合项目资金的规范化运作，参照社保基金进一步开展基金投资运营实现保值增值；三是通过社保经办机构审核鉴定将符合专业资质的医养结合机构纳入医疗和养老保险报销的定点单位，实现医养照护机构服务成本可报销。另一方面，要拓宽资金渠道，丰富融资方式。医养结合是一个牵涉面广、时间漫长的事业，仅凭政府单方面的努力远远不够，要让社会和市场力量充分参与进来，融入进去。通过政策宣传、借助税收优惠，引导社会组织和市场经济体把握机遇，鼓励参与医养照护项目投资；政府可以与私营部门建立PPP模式，以特许经营为基础，吸引民间资本共同助力医养结合领域。最后，多元化的融资渠道可以增强养老服务发展的资金链条，保障资金的长期可持续。从长远来看，既需要政府、社会、市场三方的金融投入，也需要健全资金准入规范标准机制，加强相应环节的监督和评估机制，保证资金的使用合法合理，确保“医养结合”的资金保值增值通道畅通无阻。
（四）从人才建设、供给资源紧密衔接等多方面下功夫
各地区在结合自身实际发展状况下，加强医疗资源同养老资源的多点有效衔接，在自身现有模式的衔接框架下，认真执行相关举措，对高水平医疗资源的下沉必须有效执行，对具有医养服务需求的老年人实现真正识别、真正服务，政府部门应加强督查工作，可选择引入第三方评估机构，定期对医养结合服务机构进行评估。保证医养服务的供给质量，真正使医疗与养老资源协同发力，在医养结合养老服务实施过程中，人才要从多方面引入，要大力发展职业教育，扩大人才培养基数。加强对现有机构工作人员的再教育、再培训。现有机构要为技术人员提供更好地发展空间，使相关人才能够“引得进”且“留得住”。唯有如此，方能更好满足老年人口的多层次需求。
注释：
①民政部2017年社会服务发展统计公报.
［参考文献］
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［4］梅光亮,陶生生,朱文，等.我国健康老龄化评价测量指标体系的构建［J］.卫生经济研究,2017,(11).
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［8］赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究［J］.兰州学刊,2014,(9).
［9］华颖.健康中国建设:战略意义、当前形势与推进关键［J］.国家行政学院学报,2017,(6).
［10］陈成文,黄利平,陈建平.从“制度阻滞”看推动城市“医养结合”发展的制度建设方向［J］.湖南社会科学,2018,(4).
［作者简介］ 张 磊（1995—），男，江西财经大学财税与公共管理学院硕士研究生，研究方向为医疗保障；费文清（1994—），男，江西财经大学财税与公共管理学院硕士研究生，研究方向为长期护理。（江西南昌 330013）
［基金项目］ 江西财经大学第十四届学生科研课题“健康中国背景下欠发达地区基层卫生人力资源配置优化研究——以江西省为例”(xskt19291)；江西财经大学第十四届学生科研课题“健康扶贫的政策效果、困境与突破——基于江西省的调研”（xskt19293）
［责任编辑：朱晨光］
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